Equivalencia de antipsicóticos: tres métodos que no coinciden
Existe una respuesta a «esto equivale a aquello», y existen tres, y no dan lo mismo. Esta página pone las tres en la misma fila, ancladas todas en olanzapina 20 mg/día, para que se vea dónde se separan, que es lo único que de verdad hay que aprender de las equivalencias.
La dosis a la que cada fármaco alcanza el 95 % de su propio efecto máximo, modelada sobre ensayos de dosis fija. Es la única de las tres que sale de medir pacientes. Cubre catorce orales.
Delphi de dos vueltas, 72 expertos de 24 países. Es opinión, y es la mejor que hay: trae una medida de confianza por fármaco y es el único que cubre los inyectables de acción prolongada.
La de la OMS. Mide consumo de fármaco, no efecto. Se publica porque cubre los antipsicóticos viejos que ningún otro método cubre, y va con la advertencia que sus propios autores le ponen delante.
Lo que «equivalente» significa aquí, y lo que no. Igualar dosis supone que los dos fármacos tienen el mismo efecto máximo, y no lo tienen: el metaanálisis en red que este mismo sitio publica los ordena por eficacia y los separa. Dos dosis equivalentes están igual de arriba en su propia curva; no producen el mismo efecto.
Dicho de otra forma: esta tabla contesta «¿estoy dosificando a este paciente tan cerca del techo de su fármaco como lo estaba con el anterior?». No contesta «¿va a mejorar igual?».
Y por eso la herramienta de cambio no usa esta tabla. Un cruce no necesita equivalencias: el saliente baja como fracción de su propia dosis y el entrante sube por su propia escalera de ficha técnica. Meter una conversión en ese motor convertiría un supuesto en aritmética.
| Fármaco | ED95medida · Leucht 2020 | Consenso72 expertos · ICSAD-2 | Dosis diaria definidaconsumo · OMS | Equivale a— |
|---|---|---|---|---|
| Amisulprida | 536,94 mg/día | — | 800 mg/día | — |
| Aripiprazol | 11,50 mg/día | 30 mg/día | 30 mg/día | — |
| Asenapina | 14,97 mg/día | 20 mg/día | 40 mg/día | — |
| Brexpiprazol | 3,36 mg/día | 4 mg/día | — | — |
| Cariprazina | 7,63 mg/día | 6 mg/día | — | — |
| Clorpromazina | — | — | 600 mg/día | — |
| Clozapina | — | — | 600 mg/día | — |
| Flufenazina | — | — | 20 mg/día | — |
| Haloperidol | 6,33 mg/día | 10 mg/día | 16 mg/día | — |
| Iloperidona | 20,13 mg/día | 20 mg/día | — | — |
| Levomepromazina | — | — | 600 mg/día | — |
| Lumateperona | — | 42 mg/día | — | — |
| Lurasidona | 147,03 mg/día | 120 mg/día | 120 mg/día | — |
| Olanzapina | 15,17 mg/día | 20 mg/día · referencia | 20 mg/día | — |
| Paliperidona | 13,35 mg/día | 12 mg/día | 12 mg/día | — |
| Perfenazina | — | — | 60 mg/día | — |
| Pimozida | — | — | 8 mg/día | — |
| Pipotiazina | — | — | 20 mg/día | — |
| Quetiapina | 482,08 mg/día | 750 mg/día | 800 mg/día | — |
| Risperidona | 6,26 mg/día | 6 mg/día | 10 mg/día | — |
| Sertindol | 22,53 mg/día | 20 mg/día | 32 mg/día | — |
| Sulpirida | — | — | 1600 mg/día | — |
| Tioridazina | — | — | 600 mg/día | — |
| Trifluoperazina | — | — | 40 mg/día | — |
| Ziprasidona | 186,39 mg/día | 160 mg/día | 160 mg/día | — |
| Zuclopentixol | — | — | 60 mg/día | — |
Cuánto se separan, medido por ellos mismos
El consenso no ignora a la medición: se compara con ella y publica la diferencia. Entre la ED95 y el techo del rango diana del consenso hay una discrepancia media del 24,5 % en los orales y del 25,5 % en los inyectables. La ED95 queda por debajo del techo del consenso en 8 de 14 orales y por encima en 6.
Los extremos dicen más que la media. El aripiprazol sale a menos de la mitad por ED95 que por consenso (−61,7 %); la cariprazina, al revés, sale un 27,2 % por encima. Y solo cinco fármacos se quedan por debajo del 20 % de diferencia; la risperidona, con un 4,3 %, es el que mejor se porta.
Dos métodos serios, las mismas moléculas, y para el fármaco más recetado de la lista uno dice menos de la mitad que el otro. Esa es la razón de que esta página no dé una sola cifra.
Los inyectables de acción prolongada
Aquí solo hay una columna, y es del consenso: no existe ED95 para ningún inyectable, y la OMS asigna a los depósitos la misma dosis diaria definida que al oral, lo que para una equivalencia no dice nada. Cada cifra va con su intervalo, que es la otra mitad del dato: 50 mg no significan nada sin «cada 14 días».
| Inyectable | Dosis equivalentea olanzapina 20 mg/día | Intervalo | Confianzay cuántos respondieron |
|---|---|---|---|
| Aripiprazol lauroxil | 669 mg | cada 28 días | media n = 28 |
| Aripiprazol monohidrato | 400 mg | cada 28 días | alta n = 61 |
| Olanzapina pamoato | 300 mg | cada 14 días | alta n = 41 |
| Olanzapina pamoato | 405 mg | cada 28 días | media-alta n = 41 |
| Palmitato de paliperidona mensual | 150 mg (234 mg de éster) | cada 28 días | alta n = 70 |
| Palmitato de paliperidona trimestral | 525 mg (819 mg de éster) | cada 90 días | media n = 62 |
| Risperidona subcutánea | 120 mg | cada 28 días | media n = 21 |
| Risperidona en microesferas | 50 mg | cada 14 días | alta n = 62 |
Los de acción corta, con otra referencia
Estos no se anclan en la olanzapina sino en haloperidol intramuscular 5 mg, porque la pregunta que contestan es otra: qué poner ahora, en la sala, a quien rechaza la vía oral. Mezclarlos con la tabla de arriba sería dividir entre números anclados en cosas distintas. Va al lado de cuánto tarda en calmar cada uno.
| Inyectable | Dosis equivalentea haloperidol IM 5 mg | Confianzay cuántos respondieron |
|---|---|---|
| Haloperidol lactato | referencia | — n = 50 |
| Ziprasidona mesilato | 20 mg | baja n = 33 |
| Zuclopentixol acetato | 50 mg | media n = 43 |
| Triflupromazina | 10 mg | baja n = 22 |
Tres cosas más que conviene mirar
- La confianza del consenso no es igual en todos. Es alta en el aripiprazol, el haloperidol, la paliperidona, la quetiapina y la risperidona; baja en la iloperidona, la lumateperona y la pimavanserina, los tres más nuevos, donde hay menos experiencia que promediar. Una mediana con confianza baja es una mediana igual, pero no se usa igual.
- La distancia entre ED50 y ED95 no es la misma en todos. El tramo más corto es el de la amisulprida, que va de 264,26 a 536,94 mg/día (la ED95 es 2,0 veces la ED50), y el más largo el de la asenapina, de 2,82 a 14,97, 5,3 veces. Entre los dos hay más de un factor de 2,6. Un fármaco cuyo tramo útil es largo se puede subir con margen; uno cuyo tramo es corto se queda sin recorrido enseguida y lo que sigue es solo efecto adverso.
- Ninguna de estas cifras es una dosis de inicio. Son el final del recorrido, no el principio, y la titulación de cada fármaco está en su ficha.
La fuente citada no lo mide.Ningún método cubre todos los fármacos, y un guion en una columna significa que ese método no llega a ese fármaco, no que la dosis sea otra.
Dónde están los huecos, por nombre:
- La <b>clozapina</b> solo tiene dosis diaria definida: ni el metaanálisis de dosis-respuesta ni el consenso la incluyen. Y es la que peor se deja convertir, porque su sitio no es el de un antipsicótico intercambiable.
- Los antipsicóticos de <b>primera generación</b>, salvo el haloperidol, solo tienen la columna de la OMS, la más débil de las tres.
- La <b>xanomelina-trospio</b> no está en ninguno de los tres: es posterior a todos.
- Los <b>inyectables de acción corta</b> van en su propia tabla, con otra referencia: haloperidol intramuscular 5 mg, no olanzapina oral.
La columna de la OMS es la que más fármacos cubre y la más débil de las tres. Sus autores escriben que las dosis diarias definidas «no reflejan necesariamente dosis terapéuticamente equivalentes» y que usarlas así puede inducir a error; y advierten de algo peor: una vez fijadas, hay resistencia a cambiarlas, así que los fármacos de los años setenta arrastran dosis de cuando se usaban más alto. Cuando una fila solo tenga esa columna, léala como lo que es.
Leucht S, Crippa A, Siafis S, Patel MX, Orsini N, Davis JM. Dose-Response Meta-Analysis of Antipsychotic Drugs for Acute Schizophrenia. Am J Psychiatry. 2020;177(4):342-53. doi:10.1176/appi.ajp.2019.19010034 · PMID 31838873 McAdam L, Rubio JM, Baldessarini RJ, Murphy AL, Gardner DM. Second International Consensus Study of Antipsychotic Dosing (ICSAD-2). J Psychopharmacol. 2023;37(10):982-91. Delphi de dos vueltas, 72 participantes de 24 países. Referencia: olanzapina oral 20 mg/día (haloperidol IM 5 mg para los inyectables de acción corta). doi:10.1177/02698811231205688. Leucht S, Samara M, Heres S, Davis JM. Dose equivalents for antipsychotic drugs: the DDD method. Schizophr Bull. 2016;42(supl 1):S90-4. Dosis diarias definidas de la OMS para 57 antipsicóticos; la tabla publica el equivalente a 1 mg de olanzapina y aquí se multiplica por 20. doi:10.1093/schbul/sbv167. Las ED95 no se escriben en esta página: se leen de la tabla maestra del sitio, que las tiene cotejadas una a una contra el artículo. Si un día se corrige una allí, esta tabla cambia sola.