5Síntomas extrapiramidales
Un paciente no puede estarse quieto en la silla y dice que está «nervioso». La reacción automática es subir el antipsicótico, y es exactamente la contraria a la que hace falta. La acatisia es el efecto adverso que más se confunde con el síntoma que se pretende tratar, y esa confusión se paga con dosis.
El problema Bajo «extrapiramidales» hay cuatro cuadros (distonía aguda, parkinsonismo, acatisia y discinesia tardía) que comparten el bloqueo D2 nigroestriado y poco más: distinto momento, distinta fisiopatología y distinto manejo. La discinesia tardía no ha desaparecido con los de segunda generación: prevalencia global del 25,3 %, y 20,7 % con los de segunda.1 Abajo van los cuatro por separado, y por qué los dos tratamientos que más se enseñan son los que peor sostiene la evidencia.
Cuatro cuadros, no uno
Distonía aguda, parkinsonismo, acatisia y discinesia tardía comparten el bloqueo D2 nigroestriado y poco más: distinto momento, distinta fisiopatología y distinto manejo. La ocupación D2 por encima de ~78–80 % es el umbral clásico de aparición de efectos motores, justo por encima de la ventana terapéutica.
Cuánto, y con qué fármaco
| Desenlace | Datos | Rango de riesgo relativo |
|---|---|---|
| Uso de antiparkinsonianos | 136 estudios · 24 911 participantes · 21 de 32 fármacos peores que placebo | 0,46 clozapina → 6,14 pimozida |
| Acatisia | 116 estudios · 25 783 participantes · 20 de 30 fármacos con RR significativo | 1,95 aripiprazol → 23,81 zuclopentixol |
Fuente: metaanálisis en red de 402 estudios y 53 463 participantes.2 Tres advertencias de los propios autores: la certeza de la evidencia fue baja en conjunto; la heterogeneidad fue moderada a alta justamente para el uso de antiparkinsonianos; y el intervalo del zuclopentixol va de 7,41 a 142,86, lo que hace la cifra puntual clínicamente inutilizable. Se excluyeron a priori los estudios de China continental.
Ninguna de las fuentes da prevalencias absolutas por fármaco, solo riesgos relativos frente a placebo.No convertimos riesgos relativos en porcentajes: sería inventar un denominador. La cifra «la acatisia ocurre en 14–35 %» que circula procede de una cita secundaria en la introducción de otro artículo, no de un dato propio.Discinesia tardía
Incidencia anual
6,5 %
1.ª generación (IC 95 % 5,3–7,8)
Incidencia anual
2,6 %
2.ª generación (IC 95 % 2,0–3,1)
Razón de tasas 0,35 (IC 95 % 0,28–0,45; p < 0,0001), NNT = 20. Y no se explica por dosis altas de los de primera generación: la metarregresión no fue significativa (p = 0,30).3 La prevalencia global es del 25,3 % (IC 95 % 22,7–28,1) en 41 estudios y 11 493 pacientes; 30,0 % con primera generación, 20,7 % con segunda, y solo 7,2 % en quienes nunca estuvieron expuestos a un fármaco de primera generación.1
Una contradicción entre fuentes que conviene enseñar como tal. Un informe de evaluación de tecnologías sanitarias afirma que «la incidencia de discinesia tardía entre quienes toman los antipsicóticos más nuevos no es diferente de la tasa en personas que han usado fármacos de generación antigua a dosis moderadas».4 Esto contradice de frente al metaanálisis de 57 ECA. No hay una sola cifra que enseñar aquí: hay dos, y su desacuerdo.
0 %35 %
Incidencia de 57 ECA comparativos;3 prevalencia de 41 estudios y 11 493 pacientes.1 La última barra es la que enseña: quien nunca estuvo expuesto a un fármaco de primera generación tiene 7,2 %, no 20,7 %. Buena parte de la discinesia que se atribuye a los de segunda generación es historia previa. Y hay una fuente que contradice todo esto, en el párrafo de arriba.
Acatisia: lo que se enseña de más
Se repite que la acatisia se asocia a conducta suicida. La revisión sistemática que lo buscó encontró solo 4 estudios elegibles, con calidad global baja y datos insuficientes para hacer análisis estadístico: 2 hallaron una correlación débil y 2 no la respaldaron. Conclusión textual: «la acatisia no puede vincularse de forma fiable a la presencia de conducta suicida».5 Los propios autores siguen recomendando cribar conducta suicida en este grupo, que es lo prudente: ausencia de evidencia no es evidencia de ausencia, y la afirmación fuerte es la que no se sostiene.
Sin cifra de cuántas veces se confunde la acatisia con agitación o con empeoramiento psicótico.Es un error clínico bien reconocido y no encontramos ningún estudio que lo cuantifique. Se enseña cualitativamente y así se queda.Manejo de la acatisia
El metaanálisis en red de referencia son 15 ECA doble ciego, 492 participantes, 10 tratamientos.6 Es una base de evidencia pequeña, y eso explica buena parte de lo que sigue.
| Tratamiento | SMD (IC 95 %) | Veredicto |
|---|---|---|
| Mirtazapina 15 mg/d | −1,20 (−1,83 a −0,58) | Significativo |
| Biperideno 6 mg/d | −1,01 (−1,69 a −0,34) | Significativo |
| Vitamina B6 600–1 200 mg/d | −0,92 (−1,57 a −0,26) | Significativo · mejor perfil de eficacia y tolerancia |
| Trazodona 50 mg/d | −0,84 (−1,54 a −0,14) | Significativo |
| Mianserina 15 mg/d | −0,81 (−1,44 a −0,19) | Significativo |
| Propranolol 20 mg/d | −0,78 (−1,35 a −0,22) | No se confirmó en el análisis de sensibilidad |
| Clonazepam | — | No significativo |
| Ciproheptadina · zolmitriptán · valproato | — | No significativos |
El propranolol es el tratamiento de la acatisia que todos aprendimos, y es el que peor sostiene la evidencia. Dos fuentes independientes:
La revisión Cochrane de betabloqueantes de acción central encontró 3 ECA con 51 personas en total y una duración máxima de 72 horas. En los dos estudios de 48 horas, nadie alcanzó la remisión completa de la acatisia. Conclusión textual: «no hay datos suficientes para recomendar los betabloqueantes en la acatisia. Estos fármacos son experimentales para este problema».7
Y en el metaanálisis en red de 2024, el propranolol sí alcanzó significación, pero fue uno de los dos únicos fármacos cuyo resultado no se confirmó en los análisis de sensibilidad.6
Benzodiacepinas: dos fuentes que no coinciden. La revisión Cochrane, con 2 ECA y 27 personas en total, encontró reducción de síntomas con clonazepam frente a placebo (RR 0,09; IC 95 % 0,01–0,6) y concluyó que «puede» reducirlos, subrayando la necesidad de ensayos bien diseñados.8 El metaanálisis en red de 2024 no encontró efecto significativo del clonazepam.6
El biperideno compra movimiento a cambio de cognición. Es el segundo tratamiento más eficaz para la acatisia (SMD −1,01), y a la vez la carga anticolinérgica se asocia a la cognición global con r = −0,37 (IC 95 % −0,48 a −0,25) en 40 estudios.9 Lo tranquilizador: es reversible. Retirar el anticolinérgico progresivamente mejoró la memoria de trabajo d = 0,94 (0,63–1,26) y el aprendizaje verbal d = 0,77.
Manejo de la discinesia tardía
| Fármaco | Diseño | Resultado en la escala AIMS |
|---|---|---|
| Valbenazina | ECA fase 3, 6 semanas, n = 225 | −3,2 con 80 mg/d frente a −0,1 con placebo; −1,9 con 40 mg/d |
| Deutetrabenazina | ECA fase 3, 12 semanas, n = 298 | Diferencia frente a placebo: −1,9 con 36 mg/d (p = 0,001) y −1,8 con 24 mg/d (p = 0,003). 12 mg/d no fue significativo (p = 0,217) |
Fuentes: KINECT 3 y AIM-TD.1011 Léanse con tres cosas delante: las diferencias son de 1,8 a 3 puntos AIMS, cuya relevancia clínica es discutible; ninguno de los dos ensayos pasó de 12 semanas; y ambos fueron financiados por el fabricante. Aun así son los únicos con aprobación regulatoria para esta indicación.
Sobre reducir la dosis, cambiar de antipsicótico o suspenderlo, el informe de evaluación más completo, con 112 estudios y 9 revisiones Cochrane, cierra con una frase que vale la pena leer entera: «los clínicos, los responsables de políticas y las personas con discinesia tardía o en riesgo de ella están poco mejor informados de lo que estaban hace décadas. Ensayos con potencia insuficiente y de calidad limitada fracasan repetidamente en dar respuestas». Su metaanálisis en red fracasó en producir estimaciones interpretables, y los autores piden ensayos de más de 800 participantes.4
Lo que hay que llevarse de aquí
- El propranolol para la acatisia es de lo peor sostenido de su propio metaanálisis —fue significativo, pero no se confirmó en el análisis de sensibilidad—; la mirtazapina, el biperideno y la vitamina B6 aguantan mejor.
- La vitamina E no mejora la discinesia tardía establecida; a lo sumo frena su empeoramiento. Son dos afirmaciones distintas y se confunden todo el rato.
- Y el ginkgo biloba, que aquí tiene el ensayo más llamativo de todos, no está replicado.
Las 11 fuentes de esta página
Numeradas para esta página. La lista completa del capítulo, con las 103 referencias y qué tipo de estudio es cada una, está en De dónde sale cada cifra.
- Carbon M, Hsieh CH, Kane JM, Correll CU. Tardive dyskinesia prevalence in the period of second-generation antipsychotic use: a meta-analysis. J Clin Psychiatry. 2017;78(3):e264-78. PMID 28146614. https://doi.org/10.4088/JCP.16r10832
- Huhn M, Nikolakopoulou A, Schneider-Thoma J, et al. Comparative efficacy and tolerability of 32 oral antipsychotics for the acute treatment of adults with multi-episode schizophrenia: a systematic review and network meta-analysis. Lancet. 2019;394(10202):939-51. PMID 31303314. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)31135-3
- Carbon M, Kane JM, Leucht S, Correll CU. Tardive dyskinesia risk with first- and second-generation antipsychotics in comparative randomized controlled trials: a meta-analysis. World Psychiatry. 2018;17(3):330-40. PMID 30192088. https://doi.org/10.1002/wps.20579
- Bergman H, Walker DM, Nikolakopoulou A, Soares-Weiser K, Adams CE. Systematic review of interventions for treating or preventing antipsychotic-induced tardive dyskinesia. Health Technol Assess. 2017;21(43):1-218. PMID 28812541. https://doi.org/10.3310/hta21430
- Kalniunas A, Chakrabarti I, Mandalia R, Munjiza J, Pappa S. The relationship between antipsychotic-induced akathisia and suicidal behaviour: a systematic review. Neuropsychiatr Dis Treat. 2021;17:3489-97. PMID 34887662. https://doi.org/10.2147/NDT.S337785
- Gerolymos C, Barazer R, Yon DK, Loundou A, Boyer L, Fond G. Drug efficacy in the treatment of antipsychotic-induced akathisia: a systematic review and network meta-analysis. JAMA Netw Open. 2024;7(3):e241527. PMID 38451521. https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2024.1527
- Lima AR, Bacalcthuk J, Barnes TRE, Soares-Weiser K. Central action beta-blockers versus placebo for neuroleptic-induced acute akathisia. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(4):CD001946. PMID 15495022. https://doi.org/10.1002/14651858.CD001946.pub2
- Lima AR, Soares-Weiser K, Bacaltchuk J, Barnes TR. Benzodiazepines for neuroleptic-induced acute akathisia. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(1):CD001950. PMID 11869614. Un solo ensayo utilizable, n = 27. https://doi.org/10.1002/14651858.CD001950
- Mancini V, Latreche C, Fanshawe JB, et al. Anticholinergic burden and cognitive function in psychosis: a systematic review and meta-analysis. Am J Psychiatry. 2025;182(4):349-59. PMID 40007252. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.20240260
- Hauser RA, Factor SA, Marder SR, et al. KINECT 3: a phase 3 randomized, double-blind, placebo-controlled trial of valbenazine for tardive dyskinesia. Am J Psychiatry. 2017;174(5):476-84. PMID 28320223. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2017.16091037
- Anderson KE, Stamler D, Davis MD, et al. Deutetrabenazine for treatment of involuntary movements in patients with tardive dyskinesia (AIM-TD): a double-blind, randomised, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet Psychiatry. 2017;4(8):595-604. PMID 28668671. https://doi.org/10.1016/S2215-0366(17)30236-5