Diagnósticos
Qué se usa en cada trastorno y con qué respaldo. Cada uno separa dos cosas que suelen ir mezcladas: si el fármaco funciona y si a ese fármaco le hicieron los ensayos.
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Esquizofrenia (fase aguda, adultos multiepisodio)
Elección de un antagonista D2 en el episodio agudo: las diferencias de eficacia son graduales; las de efectos adversos, marcadas.
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Manía aguda (tratamiento farmacológico)
Muchos antipsicóticos son eficaces en la manía; pero solo cuatro superaron al placebo también en tolerabilidad.
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Trastorno bipolar: mantenimiento cuando el litio no basta
Qué hacer cuando el litio resulta insuficiente o hay que suspenderlo, según cohortes nacionales de más de 160 000 pacientes.
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Trastorno de ansiedad generalizada (adultos)
Qué evidencia tiene cada fármaco en TAG, y a quién le funciona.
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Trastorno depresivo mayor
Abordaje farmacológico del episodio depresivo mayor en el adulto.
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Trastorno obsesivo-compulsivo
Abordaje farmacológico del TOC en el adulto, con inhibidores de la recaptación de serotonina.
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Trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH)
Qué fármaco elegir según la edad: el metilfenidato en niños y adolescentes, y las anfetaminas o el metilfenidato en adultos, con lo que el metaanálisis de Cortese 2018 …
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Trastornos de ansiedad (niños y adolescentes)
Los inhibidores de la recaptación de serotonina muestran aquí su mayor tamaño de efecto pediátrico.
Personalidad: el modelo dimensional
La Sección III del DSM-5 es donde la APA puso los modelos «para estudio posterior», manteniendo la Sección II para no romper la práctica actual. Ahí está el modelo alternativo para los trastornos de la personalidad (AMPD, por su sigla en inglés), y merece leerse por una razón práctica: es lo que explica al paciente que «no responde a nada» y lleva cuatro antidepresivos encima. Su problema muchas veces no fue nunca un episodio, sino un funcionamiento, y eso no se ve si no se busca.
Categórico y dimensional, frente a frente
La Sección III no se publicó porque el modelo categórico fuera inútil, sino porque tiene problemas que el propio DSM reconoce. Y el modelo nuevo tampoco está terminado. Las dos cosas a la vez:
| La pregunta | Categórico · Sección II | Dimensional · Sección III |
|---|---|---|
| ¿Cómo se decide que hay trastorno? | Contando criterios. Cinco de nueve y hay trastorno; cuatro de nueve y no hay nada. | Midiendo cuánto está alterado el funcionamiento de la personalidad, en una escala de 0 a 4. El umbral para «trastorno» es 2 o más. |
| ¿Dos pacientes con el mismo diagnóstico se parecen? | No necesariamente. Con cinco criterios de nueve hay 256 combinaciones distintas que cumplen límite, y dos pacientes pueden compartir un solo criterio. | Sí más: el perfil dice qué rasgos y en qué grado, así que dos perfiles distintos se ven distintos aunque ambos crucen el umbral. |
| ¿Qué pasa con el que no encaja en ninguna categoría? | Cae en «no especificado», que en la práctica clínica fue durante años de los diagnósticos de personalidad más usados: la etiqueta que dice que el sistema no supo qué decir. | Tiene sitio con nombre: «trastorno de la personalidad, rasgo especificado», que obliga a describir nivel de funcionamiento y rasgos en vez de dejar la casilla vacía. El residuo existe; lo que cambia es que ahora se describe. |
| ¿Y la comorbilidad entre trastornos de personalidad? | Enorme, y es artefacto: el que cumple criterios de uno suele cumplirlos de varios, porque las categorías comparten criterios. | Se reduce, no desaparece: el modelo es híbrido y conserva seis trastornos, antisocial, evitativo, límite, narcisista, obsesivo-compulsivo y esquizotípico, cada uno definido por nivel de funcionamiento más un perfil de facetas (el límite exige cuatro de siete facetas, una de ellas impulsividad, asunción de riesgos u hostilidad). Lo que sobra son los criterios compartidos entre categorías, que eran la fuente del artefacto. |
| ¿Sirve para hablar rápido con otro clínico? | Sí, y es su mayor ventaja. «Límite» comunica algo en dos segundos, en la historia clínica y en la junta. | Menos. Requiere explicar el modelo, y todavía no es el idioma común de los servicios ni de las aseguradoras. |
| ¿Qué dice la evidencia sobre el modelo nuevo? | Es el que está en la Sección II, el que se factura y el que usan las guías. | El metaanálisis de Watters (25 muestras) evalúa solo el criterio B: los perfiles de facetas se sostuvieron para cinco de los seis trastornos, el obsesivo-compulsivo no, la validez discriminante fue cuestionable para varios y, aun así, los perfiles resultaron relativamente distintos entre sí. Sobre el criterio A no dice nada. No es una solución terminada. |
Lo que hay que llevarse: no son dos verdades rivales sino dos niveles de descripción. El categórico dice a qué se parece; el dimensional dice cuánto y en qué. En la historia clínica de hoy se sigue escribiendo el categórico (es el que factura y el que entienden todos), y el dimensional es el que ordena la cabeza antes de escribirlo.
Fuente: DSM-5-TR · Watters 2019
El criterio A: los cuatro elementos del funcionamiento
Es la parte que se puede usar el lunes sin comprar nada. Dos dominios, sí mismo e interpersonal, con dos elementos cada uno, y cada uno se gradúa de 0 (poco o nada) a 4 (extremo). El DSM pide alteración moderada o mayor (nivel 2) en el funcionamiento, manifestada en al menos dos de las cuatro áreas, y el clínico elige el nivel global que mejor describe al paciente, no suma cuatro notas. El nivel importa más que la etiqueta: es lo que mejor se asocia a la gravedad y al pronóstico, y lo que orienta cuánta estructura va a necesitar el tratamiento. Las preguntas de consulta que siguen son del autor de esta página, no del manual.
Sí mismo Identidad
¿Hay una experiencia de uno mismo estable, con límites claros frente a los demás, y capacidad de regular las emociones sin desbordarse?
Conservado Se reconoce el mismo a lo largo del tiempo y en distintos contextos. La autoestima sube y baja, pero vuelve.
Alterado Sensación de vacío, de no saber quién es; la autoestima depende por completo de la mirada del otro; las emociones cambian de intensidad de forma desproporcionada al hecho.
Qué preguntar
- «Si tuviera que describirse a usted mismo a alguien que no lo conoce, ¿qué diría?», y fíjate si puede.
- «¿Se siente la misma persona con su familia, en el trabajo y con sus amigos?»
- «Cuando algo le sale mal, ¿cuánto tiempo pasa hasta que vuelve a sentirse usted?»
Sí mismo Autodirección
¿Hay metas propias, coherentes y realistas, y capacidad de reflexionar sobre uno mismo de forma productiva?
Conservado Se propone cosas que tienen que ver con lo que valora, y ajusta el plan cuando la realidad no colabora.
Alterado Metas prestadas, o ausentes, o incompatibles entre sí; estándares internos rígidos o inexistentes; poca capacidad de mirarse sin destruirse ni idealizarse.
Qué preguntar
- «¿Qué quiere para los próximos dos años?», y luego: «¿eso es suyo o es lo que esperan de usted?»
- «Cuando se equivoca, ¿qué se dice a usted mismo?»
Interpersonal Empatía
¿Puede entender la experiencia del otro, y darse cuenta del efecto que él mismo produce en los demás?
Conservado Entiende que el otro puede tener un motivo distinto del que él le atribuye, y nota cuándo incomoda.
Alterado Lee mal las intenciones ajenas, o solo las lee cuando le afectan; no registra el efecto que causa; o siente al otro con tal intensidad que se confunde con él.
Qué preguntar
- «Cuénteme la última pelea. ¿Qué cree que estaba pensando la otra persona?», la respuesta importa más por su ESTRUCTURA que por su contenido.
- «¿Cómo cree que lo vio a usted esa persona en ese momento?»
Interpersonal Intimidad
¿Hay relaciones duraderas, profundas y mutuas, con capacidad de tolerar la cercanía y el desacuerdo?
Conservado Tiene al menos una relación donde puede estar en desacuerdo sin que se rompa.
Alterado Relaciones intensas y breves, o superficiales y muchas, o ninguna; la cercanía se vive como amenaza o como fusión; el conflicto termina el vínculo.
Qué preguntar
- «¿Quién lo conoce de verdad?», y si nombra a alguien: «¿desde cuándo?».
- «¿Qué pasa en sus relaciones cuando usted no está de acuerdo con el otro?»
El error de principiante: preguntar por síntomas y deducir el funcionamiento. No se deduce. El funcionamiento se ve en cómo cuenta lo que cuenta (si puede describirse, si el otro aparece como persona con motivos propios, si el relato se sostiene), no en el inventario de quejas. Por eso las preguntas de arriba son abiertas: lo que importa es la forma de la respuesta.
Fuente: DSM-5-TR
El criterio B: cinco dominios de rasgo
Si el criterio A dice cuánto, el B dice de qué forma. Son cinco dominios que se despliegan en 25 facetas, y son la versión patológica de los cinco grandes factores de personalidad de la psicología normal. Esa continuidad es parte del argumento del modelo: la patología de personalidad sería el extremo de una distribución, no una entidad aparte. Cuatro dominios se corresponden bien con los cinco grandes; el quinto, psicoticismo, es el eslabón discutido: el DSM evita llamarlo «apertura» y lo opone a «lucidez».
- Afectividad negativa frente a estabilidad emocional Experiencias frecuentes e intensas de emociones negativas: ansiedad, labilidad, inseguridad de separación, perseveración, ánimo deprimido.
- Desapego frente a extraversión Evitación de la experiencia socioemocional: retraimiento, evitación de la intimidad, anhedonia, depresividad, suspicacia, afecto restringido.
- Antagonismo frente a amabilidad Conductas que enfrentan a la persona con los demás: manipulación, engaño, grandiosidad, búsqueda de atención, insensibilidad.
- Desinhibición frente a escrupulosidad Orientación a la gratificación inmediata: impulsividad, distraibilidad, asunción de riesgos, irresponsabilidad, falta de perfeccionismo rígido.
- Psicoticismo frente a lucidez Conductas y cogniciones extrañas o inusuales: creencias y experiencias inusuales, excentricidad, desregulación cognitiva y perceptiva.
La CIE-11, de uso oficial desde enero de 2022, fue más lejos: eliminó todas las categorías y dejó solo gravedad (dificultad de personalidad, leve, moderada, grave), cinco calificadores de rasgo (afectividad negativa, desapego, disocialidad, desinhibición y anancastia) y un patrón límite opcional. Dos diferencias con el DSM importan: no hay psicoticismo (lo esquizotípico va al espectro de la esquizofrenia) y la anancastia recoge justo lo obsesivo-compulsivo que no encajó en el metaanálisis de Watters. Y allí el modelo dimensional deja de ser «alternativo» y pasa a ser el único. Los dos grupos de trabajo se conocían; la convergencia es un dato, no una coincidencia.
Fuente: DSM-5-TR · CIE-11 · Watters 2019
Con qué se mide, y qué se puede conseguir en español
LPFS-BF 2.0
Escala de Nivel de Funcionamiento de la Personalidad (LPFS, por su sigla en inglés), versión breve. 12 ítems, autoinforme, dos a tres minutos.
Es el más práctico para consulta general. En adultos hispanohablantes hay evidencia de estructura de dos factores con buen ajuste y de invarianza configural y métrica frente al inglés, francés y neerlandés, pero la invarianza escalar solo se sostuvo parcialmente, lo que significa que las puntuaciones medias no se comparan limpiamente entre idiomas. En adolescentes españoles el ajuste fue unidimensional, con invarianza por sexo y edad. Sirve para tamizar y para seguir a un paciente en el tiempo; no para comparar poblaciones.
Fuente: Le Corff 2022 · Balzen 2024
PID-5
Inventario de personalidad para el DSM-5. Versión completa de 220 ítems, breve de 25 e informante.
Mide los 25 rasgos del criterio B. La APA lo ofrece de descarga gratuita en su página de medidas. Los 220 ítems no se aplican en una consulta corriente: su sitio es la evaluación formal, la investigación y el caso complejo. La versión breve de 25 ítems da los cinco dominios y no las facetas.
Fuente: APA · medidas
SCID-5-AMPD y STiP-5.1
Entrevistas semiestructuradas para el criterio A (y para el B, en el módulo correspondiente): la SCID-5-AMPD (Entrevista Clínica Estructurada para el modelo alternativo) y la STiP-5.1 (Entrevista Semiestructurada de Funcionamiento de la Personalidad).
Son la referencia que hay, no hay patrón oro para el criterio A, y duran lo que duran. Para el residente valen sobre todo como guía de qué explorar: leer sus preguntas enseña a preguntar, aunque nunca se aplique la entrevista completa.
Fuente: DSM-5-TR
Este sitio no aloja ningún instrumento: los ítems tienen dueño. Se explica qué miden y se enlaza a donde viven con permiso.
Material docente. La Sección III se publicó para estudio posterior: el diagnóstico que se registra sigue siendo el de la Sección II, aunque los seis trastornos del modelo alternativo comparten sus mismos códigos CIE.