La manía aguda puede ser una urgencia. El mayor análisis en red disponible (72 ensayos doble ciego, 23 fármacos, 16 442 participantes) separa dos preguntas que a menudo se confunden: cuál funciona y cuál se tolera. Frente a placebo, resultaron eficaces (respuesta y mejoría de síntomas) el aripiprazol, la asenapina, la cariprazina, el haloperidol, la olanzapina, la paliperidona, la quetiapina, la risperidona y la ziprasidona —además del litio, el valproato, la carbamazepina y el tamoxifeno—. Pero solo cuatro antipsicóticos superaron también al placebo en aceptabilidad (menor abandono por cualquier causa): aripiprazol, olanzapina, quetiapina y risperidona. Nota útil: la lurasidona y la lumateperona no aparecen aquí; son fármacos de la depresión bipolar, no de la manía.
MedidaRespuesta al tratamiento (RR) y aceptabilidad (abandono por cualquier causa) frente a placebo; ranking por P-score
PoblaciónAdultos con manía bipolar aguda; monoterapia oral de ≥10 días
AlcanceEficacia y aceptabilidad son ejes distintos: ser eficaz no implica ser mejor tolerado que el placebo. Los tamaños de efecto individuales por fármaco están en las tablas del artículo. La lurasidona y la lumateperona no figuran: son fármacos de la depresión bipolar, no de la manía.
La eficacia antimaníaca es amplia entre los antipsicóticos; lo que estrecha la elección es la aceptabilidad, donde solo el aripiprazol, la olanzapina, la quetiapina y la risperidona batieron al placebo.
Kishi T, … Iwata N. Mol Psychiatry 2022;27:1136-1144. https://doi.org/10.1038/s41380-021-01334-4
Primera línea
Eficaz en la respuesta al tratamiento y en la mejoría de los síntomas maníacos, y uno de los solo cuatro antipsicóticos que además superaron al placebo en aceptabilidad (menor abandono por cualquier causa). Perfil metabólico favorable.
Kishi T, … Iwata N. Mol Psychiatry 2022;27:1136-1144.
Su reverso característico es la acatisia (su ficha explica el mecanismo). Puede activar en exceso a algunos pacientes.
Kishi T, … Iwata N. Mol Psychiatry 2022;27:1136-1144.
Eficaz y con buena aceptabilidad frente a placebo. De las opciones más consistentes en el control agudo de la manía.
Kishi T, … Iwata N. Mol Psychiatry 2022;27:1136-1144.
Su gran pega es metabólica (aumento de peso, lípidos y glucosa), que pesa sobre todo a medio y largo plazo.
Kishi T, … Iwata N. Mol Psychiatry 2022;27:1136-1144.
Eficaz y con buena aceptabilidad frente a placebo. Su sedación puede ser útil en el paciente agitado o insomne.
Kishi T, … Iwata N. Mol Psychiatry 2022;27:1136-1144.
Esa misma sedación, y el aumento de peso, son sus principales inconvenientes.
Kishi T, … Iwata N. Mol Psychiatry 2022;27:1136-1144.
Eficaz y con buena aceptabilidad frente a placebo. Rápida y manejable en el episodio agudo.
Kishi T, … Iwata N. Mol Psychiatry 2022;27:1136-1144.
Eleva la prolactina y produce síntomas extrapiramidales de forma dosis-dependiente.
Kishi T, … Iwata N. Mol Psychiatry 2022;27:1136-1144.
Segunda línea
Eficaz en la manía (además, aprobada por la FDA para los episodios maníacos y mixtos del trastorno bipolar I).
Kishi T, … Iwata N. Mol Psychiatry 2022;27:1136-1144.
No demostró mejor aceptabilidad que el placebo en este análisis; su reverso es la acatisia y su semivida larguísima ralentiza los ajustes.
Kishi T, … Iwata N. Mol Psychiatry 2022;27:1136-1144.
Eficaz en la manía, con perfil metabólico ligero (poco peso).
Kishi T, … Iwata N. Mol Psychiatry 2022;27:1136-1144.
No superó al placebo en aceptabilidad; prolonga el QT y exige tomarse con comida para absorberse.
Kishi T, … Iwata N. Mol Psychiatry 2022;27:1136-1144.
Muy eficaz en la manía; referencia histórica y opción accesible en recursos limitados.
Kishi T, … Iwata N. Mol Psychiatry 2022;27:1136-1144.
Eficaz, pero no mejor tolerado que el placebo: su carga extrapiramidal (acatisia, parkinsonismo) es el precio.
Kishi T, … Iwata N. Mol Psychiatry 2022;27:1136-1144.
Eficaz frente a placebo en la manía aguda. Metabolito activo de la risperidona, con la ventaja de sus inyectables de larga duración.
Kishi T, … Iwata N. Mol Psychiatry 2022;27:1136-1144.
No figuró entre los cuatro con mejor aceptabilidad que el placebo; eleva mucho la prolactina.
Kishi T, … Iwata N. Mol Psychiatry 2022;27:1136-1144.
Eficaz frente a placebo en la manía aguda; aprobada para los episodios maníacos y mixtos del bipolar I, en monoterapia o añadida a litio o valproato.
Kishi T, … Iwata N. Mol Psychiatry 2022;27:1136-1144.
No figuró entre los cuatro con mejor aceptabilidad que el placebo; es sublingual y produce hipoestesia oral.
Kishi T, … Iwata N. Mol Psychiatry 2022;27:1136-1144.
1Según el análisis en red de Kishi/Iwata (2022), ¿cuántos antipsicóticos superaron al placebo tanto en eficacia como en aceptabilidad?
Muchos fueron eficaces, pero solo esos cuatro superaron también al placebo en aceptabilidad (menor abandono por cualquier causa).
2La cariprazina, la ziprasidona y el haloperidol resultaron eficaces en la manía. ¿Qué les faltó en este análisis?
Eran eficaces, pero no superaron al placebo en abandono por cualquier causa: eficacia y tolerabilidad son ejes distintos.
3¿Por qué la lurasidona y la lumateperona no aparecen entre los fármacos eficaces para la manía?
Su indicación bipolar es la fase depresiva; no han demostrado eficacia antimaníaca.
4¿Qué mensaje práctico deja este análisis para elegir un antipsicótico en la manía?
Como en la esquizofrenia aguda, la eficacia está bastante repartida; lo que decide es el perfil de tolerabilidad del paciente concreto.
Material educativo. Las líneas de tratamiento reflejan las guías citadas y pueden variar según el contexto clínico y la región. No reemplaza el criterio profesional.