4Síndrome neuroléptico maligno
Un paciente ingresado lleva dos días con fiebre y está rígido. Ha recibido haloperidol. Alguien dice «neuroléptico maligno» y a partir de ahí toda la conversación es sobre qué se suspende y qué se pone. Antes de eso hay dos preguntas que casi nunca se hacen: cuántas veces ocurre de verdad, y de dónde salen las cifras que estamos usando para decidir.
El problema La incidencia que repiten los manuales, 0,01–0,02 %, está entre cinco y diez veces por debajo del único estudio poblacional que existe, que da 0,11 % sobre 297 647 pacientes.1 Y todo el tratamiento específico se apoya en series y reportes de caso: la propia guía de consenso reconoce que no hay ensayos.2 Abajo está cómo se distingue del síndrome serotoninérgico, y qué se puede afirmar cuando lo publicado son casos.
Por qué ocurre
Lo mejor sustentado es lo más simple: exposición reciente a un antagonista dopaminérgico, o retirada de un agonista dopaminérgico. El consenso internacional Delphi lo incorporó como criterio obligatorio.3 Más allá de eso, una revisión que cribó más de 4 000 artículos concluye que «persisten interrogantes sobre la fisiopatología y el tratamiento óptimo».4
La «hipótesis de la reserva dopaminérgica» no se presenta aquí como establecida.No encontramos ninguna fuente que la formule, la contraste o la cuantifique. Se enseña, pero no la pudimos verificar.Cuánto ocurre, y una cifra que hay que corregir
La cifra de los manuales está entre 5 y 10 veces por debajo. Se repite que el síndrome neuroléptico maligno ocurre en el 0,01–0,02 % de los tratados. El único estudio poblacional disponible, con 297 647 pacientes con antipsicóticos prescritos, da un riesgo de incidencia del 0,11 %.1
En esa misma cohorte, de 336 casos incidentes murieron 20 (6 %) a 30 días, y solo en un caso el síndrome fue la causa primaria de muerte. La exposición reciente a antipsicótico dio un OR ajustado de 4,77 (IC 95 % 1,95–11,66).
Léase con su diseño: cohorte retrospectiva sobre base de datos administrativa, no vigilancia activa, con posible confusión residual por cuadros médicos agudos de presentación parecida, una limitación que reconocen los propios autores.
Qué predice la muerte, en un análisis agrupado de 683 reportes de caso:5
| Predictor | OR (IC 95 %) | p |
|---|---|---|
| No suspender el antipsicótico | 4,39 (2,14–8,99) | < 0,0001 |
| Problemas respiratorios | 3,54 (1,71–7,32) | 0,0004 |
| Gravedad de la hipertermia (por unidad) | 1,30 (1,16–1,46) | < 0,0001 |
| Edad (por año) | 1,05 (1,02–1,07) | 0,0014 |
Y lo que no predijo la muerte, en contra de lo que se espera: ni la generación del antipsicótico (1.ª 8,8 % frente a 2.ª 4,4 %; p = 0,064, no significativo) ni la vía (oral 7,0 % frente a inyectable de acción prolongada 10,1 %; p = 0,24).5
No afirmamos que los antipsicóticos de segunda generación reduzcan el riesgo de síndrome neuroléptico maligno.No encontramos ninguna fuente que compare tasas de incidencia entre generaciones. Se dice que la mortalidad ha bajado en 30 años y se atribuye al reconocimiento precoz, pero es una afirmación de revisión narrativa sin cifras comparativas.0 %0,12 % de los tratados
Entre cinco y diez veces por debajo. La cifra medida sale de una cohorte poblacional; la de los manuales se repite sin fuente localizable.1 Sigue siendo raro: el cambio es de «rarísimo» a «raro», no a «frecuente». De 336 casos incidentes murieron 20 a 30 días, y el síndrome fue la causa primaria en uno.
Manejo
Todo el tratamiento específico del síndrome neuroléptico maligno se apoya en series y reportes de caso. No hay un solo ECA. La guía de consenso lo reconoce: «los ensayos clínicos fueron poco frecuentes, y las recomendaciones de esta guía se basan principalmente en estudios observacionales pequeños, series de casos y reportes de caso».2
El análisis sistemático de 405 reportes de caso comparó las tres opciones específicas contra el cuidado sintomático:6
| Comparación | Resultado global | Solo en casos graves |
|---|---|---|
| Dantroleno | Sin diferencia significativa | Mortalidad significativamente menor con terapia específica y con TEC (p = 0,018); la TEC tuvo la mortalidad más baja. En casos leves y moderados, sin diferencia. |
| Bromocriptina | Sin diferencia significativa | |
| TEC | Sin diferencia significativa |
Conclusión textual de los autores: «no se encontró una superioridad global de la terapia específica del síndrome neuroléptico maligno».6 Lo que sí tiene respaldo, y el más fuerte de todo el apartado, es suspender el antipsicótico: no hacerlo multiplica por 4,39 el riesgo de muerte.
- Lorazepam y benzodiacepinas. Recomendadas por consenso y por la guía BAP. Sin ningún estudio comparativo; no se evaluaron como brazo independiente en el análisis de 405 casos.2
- Amantadina. Aparece como opción en revisiones, sin ninguna cifra de eficacia.Hueco puro: no hay dato que reportar, solo mención.
- Dosis, vías y duración de dantroleno, bromocriptina o lorazepam: no se publican aquí.El análisis de 405 casos señala que la información sobre regímenes es inconsistente entre reportes. Dar una pauta concreta sería inventarla.
Lo que hay que llevarse de aquí
- Lo único con respaldo fuerte es suspender el antipsicótico: no hacerlo multiplica por 4,39 el riesgo de muerte. Todo lo demás —dantroleno, bromocriptina, TEC— se apoya en series de casos.
Las 6 fuentes de esta página
Numeradas para esta página. La lista completa del capítulo, con las 103 referencias y qué tipo de estudio es cada una, está en De dónde sale cada cifra.
- Lao KSJ, Zhao J, Blais JE, et al. Antipsychotics and risk of neuroleptic malignant syndrome: a population-based cohort and case-crossover study. CNS Drugs. 2020;34(11):1165-75. PMID 33010024. https://doi.org/10.1007/s40263-020-00767-9
- Rogers JP, Oldham MA, Fricchione G, et al. Evidence-based consensus guidelines for the management of catatonia: recommendations from the British Association for Psychopharmacology. J Psychopharmacol. 2023;37(4):327-69. PMID 37039129. https://doi.org/10.1177/02698811231158232
- Gurrera RJ, Caroff SN, Cohen A, et al. An international consensus study of neuroleptic malignant syndrome diagnostic criteria using the Delphi method. J Clin Psychiatry. 2011;72(9):1222-8. PMID 21733489. https://doi.org/10.4088/JCP.10m06438
- Ware MR, Feller DB, Hall KL. Neuroleptic malignant syndrome: diagnosis and management. Prim Care Companion CNS Disord. 2018;20(1):17r02185. PMID 29325237. https://doi.org/10.4088/PCC.17r02185
- Guinart D, Misawa F, Rubio JM, et al. A systematic review and pooled, patient-level analysis of predictors of mortality in neuroleptic malignant syndrome. Acta Psychiatr Scand. 2021;144(4):329-41. PMID 34358327. https://doi.org/10.1111/acps.13359
- Kuhlwilm L, Schönfeldt-Lecuona C, Gahr M, Connemann BJ, Keller F, Sartorius A. The neuroleptic malignant syndrome: a systematic case series analysis focusing on therapy regimes and outcome. Acta Psychiatr Scand. 2020;142(3):233-41. PMID 32659853. https://doi.org/10.1111/acps.13215