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2Disfunciones sexuales

Un hombre de treinta y cuatro años responde bien a la sertralina y a los dos meses la deja sin decírselo a nadie. En la siguiente cita cuenta que estaba mejor, pero que «no era él», y tarda casi toda la consulta en decir a qué se refiere. Es el efecto adverso que más abandonos decide en silencio y el que menos veces aparece escrito en la historia clínica.

El problema «Disfunción sexual» es una etiqueta demasiado gruesa: son cuatro dominios (deseo, excitación, orgasmo y la disfunción que persiste tras retirar el ISRS) con vías distintas, de modo que una estrategia puede arreglar uno y no tocar los otros. Y casi no se detecta si no se pregunta: la pregunta directa la encontró en el 41 % de los pacientes; esperar a que la mencionaran, en el 6 %.1 Abajo van los cuatro dominios por separado, y lo que hace el fármaco separado de lo que ya hacía la enfermedad.

Por qué ocurre, y por qué «disfunción sexual» es demasiado grueso

Son cuatro dominios que se afectan por vías distintas: deseo, excitación o erección, orgasmo o eyaculación, y la disfunción sexual persistente tras suspender el ISRS. Los cuestionarios validados, el PRSexDQ-SALSEX y el CSFQ-14, los miden por separado, y esa separación importa, porque una estrategia puede arreglar uno y no tocar los otros.

En antidepresivos, el riesgo es claramente mayor con ISRS e IRSN, menor con tricíclicos salvo la clomipramina, y mínimo con moclobemida, agomelatina, reboxetina y bupropión.2 En antipsicóticos, los tres factores considerados más relevantes son el antagonismo dopaminérgico postsináptico, la elevación de prolactina y el bloqueo α1.3

El mapa «5-HT2A → anorgasmia, α1 → eyaculación, óxido nítrico → erección» no se publica aquí.Es el esquema que circula en los manuales, pero no encontramos una fuente primaria que lo sostenga con datos. Lo que sí está sostenido es la ventaja de los bloqueadores 5-HT2 sobre los ISRS puros, y que los inhibidores de la PDE-5 funcionan en la disfunción eréctil por ISRS, lo que apoya indirectamente una vía periférica de óxido nítrico.

Si no preguntas, no existe. En 119 pacientes, la pregunta directa detectó disfunción sexual en el 41 %; dejar que el paciente lo mencionara espontáneamente, en el 6 % (p < 0,001). Y no se atenúa con el tiempo de tratamiento.1

Cuánto, y con qué fármaco

Incidencia de disfunción sexual con antidepresivos, en pacientes con función sexual previa normal
FármacoIncidencian
Citalopram72,7 %48/66
Paroxetina70,7 %147/208
Venlafaxina67,3 %37/55
Sertralina62,9 %100/159
Fluvoxamina62,3 %48/77
Fluoxetina57,7 %161/279
Mirtazapina24,4 %12/49
Nefazodona8,0 %4/50
Moclobemida3,9 %1/26
Global59,1 %604/1 022

Estudio prospectivo multicéntrico de 1 022 ambulatorios.4 Ojo con leer estas cifras como efecto del fármaco: es un estudio abierto, no aleatorizado y sin brazo placebo, así que incluyen la disfunción sexual que produce la propia depresión, presente en ≈70 % de los pacientes con depresión mayor al inicio.5

Lo que sí compara contra placebo es el metaanálisis de Serretti. Los fármacos con disfunción sexual significativamente mayor que placebo, en orden decreciente: sertralina, venlafaxina, citalopram, paroxetina, fluoxetina, imipramina, fenelzina, duloxetina, escitalopram y fluvoxamina, en un rango global de 25,8 % a 80,3 %. Y los que no se diferenciaron de placebo: agomelatina, amineptina, bupropión, moclobemida, mirtazapina y nefazodona.6

No damos las cifras por molécula de ese metaanálisis, solo el orden y el rango.Los porcentajes individuales están en el texto completo, que no pudimos verificar. Publicar valores intermedios inventados a partir de un rango sería exactamente lo que esta página no hace. Y no damos ninguna cifra para trazodona ni para los antipsicóticos por molécula.La trazodona no aparece en ninguna de las dos fuentes cuantitativas. De los antipsicóticos solo tenemos el orden cualitativo: alto con risperidona y los clásicos, más bajo con clozapina, olanzapina, quetiapina y aripiprazol.
Incidencia de disfunción sexual por antidepresivo, en función sexual previa normal
Citalopram72,7 %
Paroxetina70,7 %
Venlafaxina67,3 %
Sertralina62,9 %
Fluvoxamina62,3 %
Fluoxetina57,7 %
Mirtazapina24,4 %
Nefazodona8,0 %
Moclobemida3,9 %
Globallos 1 022 pacientes59,1 %

0 % de los tratados100 %

Mismo estudio prospectivo de 1 022 ambulatorios de la tabla anterior.4 La figura no es un ranking de culpabilidad: sin brazo placebo, cada barra incluye la disfunción sexual que produce la propia depresión, presente en cerca del 70 % de los pacientes al inicio.5

Manejo

La fuente de referencia es la revisión Cochrane de 23 ECA y 1 886 personas, cuya conclusión es que «la evidencia actualmente disponible es más bien limitada».7

  1. Cochrane · ECA Sildenafilo en hombres

    Lo mejor sostenido de todo el apartado. En el ECA original, 54,5 % (24/44) de los tratados frente a 4,4 % (2/45) con placebo estaban «mucho o muchísimo mejor» (p < 0,001).8 Cochrane lo confirma en el índice IIEF: lograr la erección +1,04 puntos (IC 95 % 0,65–1,44) y mantenerla +1,18 (0,78–1,59), y un punto equivale a pasar de «a veces» a «la mayoría de las veces».7 Con tadalafilo, un único ECA de 54 participantes: RR 11,50 (3,03–43,67).

  2. ECA, con desacuerdo Sildenafilo en mujeres

    Aquí las fuentes discrepan y hay que decirlo. El ECA de 98 mujeres premenopáusicas fue positivo: diferencia media de 0,8 puntos (IC 95 % 0,6–1,0; p = 0,001) en la escala de función sexual.9 Pero Cochrane concluye que «para las mujeres sigue siendo incierto si el sildenafilo es más eficaz que placebo», y apunta a datos no publicados.7

  3. Cochrane · depende de la dosis Añadir bupropión

    150 mg dos veces al día: SMD 1,60 (IC 95 % 1,40–1,81) en 3 estudios. 150 mg una vez al día: RR 0,62 (0,09–4,41), sin diferencia.7 Y un matiz que se pierde al citar solo el metaanálisis: en el ECA original de 42 pacientes el desenlace global no fue significativo; solo mejoraron el deseo autorreportado y la frecuencia de actividad sexual (p = 0,024).10 El efecto es de dominio, no global.

  4. ECA cabeza a cabeza Cambiar a vortioxetina

    447 adultos con depresión bien tratada y disfunción sexual emergente, cambiados a vortioxetina o a escitalopram durante 8 semanas: mejoría del CSFQ-14 de 8,8 frente a 6,6 (p = 0,013), con superioridad en 4 de 5 dimensiones y en las 3 fases.11 Nota de transparencia: los primeros cuatro autores trabajan en el fabricante.

  5. Contradictorio Buspirona

    Se enseña como opción; la evidencia está partida. A favor: en un análisis de un ECA de 117 pacientes, ~58 % de los tratados con buspirona mejoraron frente a ~30 % con placebo, pero la disfunción sexual no era el desenlace primario, porque el ensayo se diseñó para eficacia antidepresiva.12 En contra: el ECA diseñado específicamente para esto, en 57 mujeres, concluye que «ni la buspirona ni la amantadina fueron más eficaces que placebo».13

  6. No funciona Ginkgo biloba

    Dos ECA independientes, negativos. El primero, doble ciego con 37 pacientes: «no hubo diferencia estadísticamente significativa respecto al placebo en las semanas 2, 4 y 8», y los autores escriben que su estudio no replicó el hallazgo positivo previo.14 El segundo, triple ciego, 240 mg/día durante 12 semanas: «algunas respuestas individuales espectaculares en ambos grupos, pero ninguna diferencia estadísticamente significativa».15

    La lección que deja va más allá del ginkgo: ambos ensayos vieron mejorar a los dos grupos. En función sexual la respuesta a placebo es enorme, y por eso las series abiertas de cualquier cosa salen positivas.

Cochrane declara además ausencia de ECA para las intervenciones psicológicas, las mecánicas y las «vacaciones farmacológicas», y también para el cambio a los antidepresivos actualmente disponibles con menos efectos sexuales, porque el único ensayo de cambio usaba nefazodona, que ya no está en el mercado.7

Disfunción sexual persistente tras ISRS (PSSD)

Existen criterios diagnósticos publicados por consenso desde 2022: disminución de la sensación genital y orgásmica, del deseo y disfunción eréctil, a veces con embotamiento emocional y deterioro cognitivo.16 Se sospecha cuando la disfunción no existía antes del antidepresivo, apareció durante o poco después, y persiste tras la remisión de la depresión y la suspensión del fármaco.2

La única estimación cuantitativa disponible viene de una cohorte retrospectiva de 19 años sobre 12 302 hombres sanos: los antidepresivos serotoninérgicos se asociaron a disfunción eréctil con OR ajustado 3,2 (IC 95 % 2,3–4,4), y el riesgo de PSSD fue de 1 de cada 216 tratados (0,46 %).17 Solo hombres, retrospectiva, y usa la prescripción de inhibidores de la PDE-5 como sustituto de disfunción eréctil, un sustituto que se queda corto con quien no consulta.

Lo más útil de este apartado es un dato de comunicación, no de farmacología. En una encuesta a 239 personas con PSSD, solo el 12 % había sido advertido de la posibilidad de disfunción sexual al prescribírsele el antidepresivo, y el 59 % calificó el impacto en su calidad de vida de «extremadamente negativo».18 Es una encuesta autoseleccionada en un grupo de apoyo, que sirve para describir el impacto y no para estimar frecuencia, pero el 12 % habla de la consulta, no de la muestra.

De la PSSD no hay incidencia poblacional prospectiva, ni tratamiento con eficacia demostrada, ni fisiopatología establecida.Circulan modelos (desensibilización de 5-HT1A, depleción de alopregnanolona, cambios epigenéticos) y una cifra de persistencia del 74 %. Ninguno se publica aquí: la cifra procede de cohortes ya seleccionadas por tener el síndrome, no de la población tratada, y el mecanismo es hipotético o preclínico.

Lo que hay que llevarse de aquí

  • El ginkgo biloba para la disfunción sexual no funciona, y eso está medido en dos ensayos con placebo. Se sigue recomendando igual.

Las 18 fuentes de esta página

Numeradas para esta página. La lista completa del capítulo, con las 103 referencias y qué tipo de estudio es cada una, está en De dónde sale cada cifra.

  1. Landén M, Högberg P, Thase ME. Incidence of sexual side effects in refractory depression during treatment with citalopram or paroxetine. J Clin Psychiatry. 2005;66(1):100-6. PMID 15669895. https://doi.org/10.4088/jcp.v66n0114
  2. Rothmore J. Antidepressant-induced sexual dysfunction. Med J Aust. 2020;212(7):329-34. PMID 32172535. https://doi.org/10.5694/mja2.50522
  3. de Boer MK, Castelein S, Wiersma D, Schoevers RA, Knegtering H. The facts about sexual (dys)function in schizophrenia: an overview of clinically relevant findings. Schizophr Bull. 2015;41(3):674-86. PMID 25721311. https://doi.org/10.1093/schbul/sbv001
  4. Montejo AL, Llorca G, Izquierdo JA, Rico-Villademoros F. Incidence of sexual dysfunction associated with antidepressant agents: a prospective multicenter study of 1022 outpatients. J Clin Psychiatry. 2001;62(Suppl 3):10-21. PMID 11229449 (sin DOI en el registro de PubMed).
  5. Winter J, Curtis K, Hu B, Clayton AH. Sexual dysfunction with major depressive disorder and antidepressant treatments: impact, assessment, and management. Expert Opin Drug Saf. 2022;21(7):913-30. PMID 35255754. https://doi.org/10.1080/14740338.2022.2049753
  6. Serretti A, Chiesa A. Treatment-emergent sexual dysfunction related to antidepressants: a meta-analysis. J Clin Psychopharmacol. 2009;29(3):259-66. PMID 19440080. https://doi.org/10.1097/JCP.0b013e3181a5233f
  7. Taylor MJ, Rudkin L, Bullemor-Day P, Lubin J, Chukwujekwu C, Hawton K. Strategies for managing sexual dysfunction induced by antidepressant medication. Cochrane Database Syst Rev. 2013;2013(5):CD003382. PMID 23728643. 23 ECA, 1.886 personas. https://doi.org/10.1002/14651858.CD003382.pub3
  8. Nurnberg HG, Hensley PL, Gelenberg AJ, Fava M, Lauriello J, Paine S. Treatment of antidepressant-associated sexual dysfunction with sildenafil: a randomized controlled trial. JAMA. 2003;289(1):56-64. PMID 12503977. ECA doble ciego, 90 hombres. https://doi.org/10.1001/jama.289.1.56
  9. Nurnberg HG, Hensley PL, Heiman JR, Croft HA, DeBattista C, Paine S. Sildenafil treatment of women with antidepressant-associated sexual dysfunction: a randomized controlled trial. JAMA. 2008;300(4):395-404. PMID 18647982. ECA doble ciego, 98 mujeres. https://doi.org/10.1001/jama.300.4.395
  10. Clayton AH, Warnock JK, Kornstein SG, Pinkerton R, Sheldon-Keller A, McGarvey EL. A placebo-controlled trial of bupropion SR as an antidote for selective serotonin reuptake inhibitor-induced sexual dysfunction. J Clin Psychiatry. 2004;65(1):62-7. PMID 14744170. ECA doble ciego, n = 42. https://doi.org/10.4088/jcp.v65n0110
  11. Jacobsen PL, Mahableshwarkar AR, Chen Y, Chrones L, Clayton AH. Effect of vortioxetine vs. escitalopram on sexual functioning in adults with well-treated major depressive disorder experiencing SSRI-induced sexual dysfunction. J Sex Med. 2015;12(10):2036-48. PMID 26331383. ECA cabeza a cabeza, n = 447. https://doi.org/10.1111/jsm.12980
  12. Landén M, Eriksson E, Agren H, Fahlén T. Effect of buspirone on sexual dysfunction in depressed patients treated with selective serotonin reuptake inhibitors. J Clin Psychopharmacol. 1999;19(3):268-71. PMID 10350034. El desenlace sexual no era el primario del ensayo. https://doi.org/10.1097/00004714-199906000-00012
  13. Michelson D, Bancroft J, Targum S, Kim Y, Tepner R. Female sexual dysfunction associated with antidepressant administration: a randomized, placebo-controlled study of pharmacologic intervention. Am J Psychiatry. 2000;157(2):239-43. PMID 10671393. Negativo para buspirona y amantadina, 57 mujeres. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.157.2.239
  14. Kang BJ, Lee SJ, Kim MD, Cho MJ. A placebo-controlled, double-blind trial of Ginkgo biloba for antidepressant-induced sexual dysfunction. Hum Psychopharmacol. 2002;17(6):279-84. PMID 12404672. Negativo, n = 37. https://doi.org/10.1002/hup.409
  15. Wheatley D. Triple-blind, placebo-controlled trial of Ginkgo biloba in sexual dysfunction due to antidepressant drugs. Hum Psychopharmacol. 2004;19(8):545-8. PMID 15378664. Negativo, n = 24. https://doi.org/10.1002/hup.627
  16. Healy D, Bahrick A, Bak M, et al. Diagnostic criteria for enduring sexual dysfunction after treatment with antidepressants, finasteride and isotretinoin. Int J Risk Saf Med. 2022;33(1):65-76. PMID 34719438. Criterios de consenso de panel, no de cohorte. https://doi.org/10.3233/JRS-210023
  17. Ben-Sheetrit J, Hermon Y, Birkenfeld S, Gutman Y, Csoka AB, Toren P. Estimating the risk of irreversible post-SSRI sexual dysfunction (PSSD) due to serotonergic antidepressants. Ann Gen Psychiatry. 2023;22(1):15. PMID 37085865. Cohorte retrospectiva de 19 años, 12.302 hombres. https://doi.org/10.1186/s12991-023-00447-0
  18. Studt A, Gannon M, Orzel J, Vaughan A, Pearlman AM. Characterizing post-SSRI sexual dysfunction and its impact on quality of life through an international online survey. Int J Risk Saf Med. 2021;32(4):321-9. PMID 34366299. Encuesta en línea autoseleccionada, n = 239. https://doi.org/10.3233/JRS-210039

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