9Efectos sobre el sueño REM
La pareja de un paciente que toma un ISRS cuenta que da patadas y grita dormido. En el laboratorio de sueño aparece REM sin atonía, y con eso ya se ha dicho «trastorno de conducta del sueño REM». Ahí se han juntado dos cosas que no son la misma, y de esa diferencia depende si esto es un efecto adverso o una señal de algo que viene después.
El problema Perder la atonía del REM no es tener un trastorno de conducta del sueño REM: la anatomía permite disociar las dos cosas, y justo eso hacen los serotoninérgicos.1 Y el cuadro que sí aparece con antidepresivos, hasta en el 6 % de los usuarios,2 tampoco es benigno por definición: convierte a enfermedad neurodegenerativa en el 22 % a cinco años.2 Abajo, qué fármaco hace qué, y qué no se puede afirmar por clase.
Por qué ocurre
El modelo clásico REM-on / REM-off, colinérgico contra monoaminérgico, está superado en su forma pura. Los autores que lo revisaron lo dicen así: «ha resultado difícil reconciliar el marco teórico de este modelo con el hecho de que las lesiones selectivas de núcleos colinérgicos o monoaminérgicos del tronco tienen efectos relativamente limitados sobre el REM». El modelo vigente es un interruptor GABAérgico entre el núcleo sublaterodorsal (REM-on) y la sustancia gris periacueductal ventrolateral (REM-off), con dos poblaciones glutamatérgicas independientes dentro del REM-on: una para los componentes del EEG y otra para la atonía.1
Esa disociación anatómica es la clave de todo lo que sigue: se puede perder la atonía sin perder el resto del REM, y es lo que hacen los serotoninérgicos.
Un hallazgo negativo que conviene publicar. Buscamos metaanálisis polisomnográficos que cuantificaran el porcentaje de supresión de REM por clase de fármaco. No existen. Los metaanálisis que hay son de fármacos individuales o de poblaciones concretas. Las cifras por clase que circulan en la enseñanza proceden de revisiones narrativas sin datos agrupados.
| Fármaco o clase | Qué dice la fuente |
|---|---|
| IMAO | Supresión casi total del REM tras 4 semanas, con rebote al retirar. |
| Sertralina | No mide % de REM: mide REM sin atonía, que pasa de 3,2 % basal a 10,4 % al día 14 y se mantiene hasta el día 56. Se correlaciona con la prolongación de la latencia REM. |
| Trazodona | Metaanálisis de 11 ECA (n = 466): sin efecto sobre el REM (SMD 0,22; p = 0,37) ni sobre su latencia (p = 0,88). Sí aumenta el tiempo total de sueño y el sueño profundo. |
| Mirtazapina | Metaanálisis de 30 estudios: aumenta tiempo total, sueño profundo y eficiencia. Sin efecto significativo reportado sobre el REM. |
| Agomelatina | Resultado negativo: «puede no modificar significativamente la latencia REM» y «puede carecer de un efecto definitivo sobre los parámetros objetivos del sueño». |
| Antipsicóticos | Metaanálisis en esquizofrenia: menor duración y menor latencia del REM frente a controles. Pero no se hallaron anomalías de arquitectura en pacientes nunca medicados, así que no se puede separar la enfermedad del fármaco. |
«El bupropión aumenta el REM»: la frase no se sostiene. Es de las cosas que más se repiten y las fuentes se contradicen. Dos revisiones narrativas lo afirman. Pero los dos ECA con polisomnografía que lo midieron encontraron lo contrario en latencia: el bupropión aumentó la latencia REM (p = 0,043), que es dirección supresora.3 Y una tercera revisión lo incluye directamente en la lista de fármacos con supresión de REM.
Lo que sí se sostiene es que el bupropión no comparte el perfil motor de los serotoninérgicos: no aumenta la actividad muscular en REM como ellos, y contrarresta el aumento de movimientos periódicos de las piernas inducido por ISRS, aunque no revierte su efecto sobre el tono muscular mentoniano.4
El punto que más se malinterpreta: el RBD inducido por antidepresivos
Los antidepresivos desencadenan síntomas de trastorno de conducta del sueño REM hasta en el 6 % de los usuarios,2 con un OR agrupado de 2,36 (IC 95 % 1,98–2,82) en 26 estudios y 44 230 sujetos.5 La pregunta clínica que importa es si ese RBD «farmacológico» predice sinucleinopatía como el idiopático. La respuesta tiene dos mitades y hay que dar las dos.
Mitad uno: los marcadores prodrómicos están, y con la misma intensidad. En 100 pacientes con RBD confirmado por polisomnografía, los que tomaban antidepresivos mostraron alteración en 12 de 14 marcadores neurodegenerativos (olfato, visión de color, UPDRS, marcha, disfunción eréctil, estreñimiento, hipotensión ortostática), y la conclusión textual es que «todas estas alteraciones fueron indistinguibles en gravedad de las de los pacientes con RBD que no tomaban antidepresivos».2
Mitad dos: el riesgo de conversión sí es menor. Riesgo de enfermedad neurodegenerativa a 5 años: 22 % con antidepresivo frente a 59 % sin él (RR 0,22; IC 95 % 0,06–0,74).2 Una cohorte independiente de 372 pacientes lo confirma: menores tasas de conversión en usuarios de antidepresivos, aunque tras ajustar solo la edad quedó como predictor independiente.6
La lectura que sostiene la evidencia: el antidepresivo probablemente adelanta la aparición clínica en una población con un espectro de riesgo subyacente. Desenmascara antes, en gente que de media está más lejos de la conversión. No sirve para tranquilizar al paciente ni para saltarse el seguimiento.
Una precisión de nomenclatura que evita errores. El REM sin atonía es requisito diagnóstico del RBD, pero puede aparecer sin ningún síntoma de actuación de sueños, como hallazgo incidental en personas neurológicamente normales, especialmente si toman antidepresivos.7 REM sin atonía no es RBD.
Rebote al suspender. Con fluoxetina, tras retirarla, «la fracción REM del periodo de sueño mostró un rebote», y la normalización siguió la semivida del fármaco, lenta, de unas dos semanas, mientras que los índices de calidad del sueño se normalizaron en 2 a 4 días.8 El rebote sigue la cinética, no un calendario: con moléculas de semivida corta será precoz.
0 % de los pacientes100 %
RR 0,22 (IC 95 % 0,06–0,74).2 La lectura fácil es la equivocada. Que la barra sea más baja no significa que el RBD por antidepresivo sea benigno: los mismos pacientes conservan los marcadores prodrómicos, y los autores concluyen que el RBD que aparece con un antidepresivo puede ser una señal precoz de enfermedad subyacente. Un 22 % a cinco años no es tranquilizador.
Las 8 fuentes de esta página
Numeradas para esta página. La lista completa del capítulo, con las 103 referencias y qué tipo de estudio es cada una, está en De dónde sale cada cifra.
- Fuller PM, Saper CB, Lu J. The pontine REM switch: past and present. J Physiol. 2007;584(Pt 3):735-41. PMID 17884926. https://doi.org/10.1113/jphysiol.2007.140160
- Postuma RB, Gagnon JF, Tuineaig M, et al. Antidepressants and REM sleep behavior disorder: isolated side effect or neurodegenerative signal? Sleep. 2013;36(11):1579-85. PMID 24179289. https://doi.org/10.5665/sleep.3102
- Schramm PJ, Poland RE, Rao U. Bupropion response on sleep quality in patients with depression. Eur Neuropsychopharmacol. 2013;24(2):207-14. PMID 24239431. https://doi.org/10.1016/j.euroneuro.2013.09.007
- DelRosso LM, Mogavero MP, Fickensher A, et al. Effects of bupropion and SSRI antidepressants on leg movement activity and chin muscle tone during sleep in adolescents. J Clin Sleep Med. 2023;19(1):151-61. PMID 36073843. https://doi.org/10.5664/jcsm.10282
- Wu Z, Wu J, Xie C, Wang L, Li H, Zhang M. Risk factors for rapid eye-movement sleep-related behavioral disorders (RBDs): a systematic review and meta-analysis. Gen Hosp Psychiatry. 2022;79:118-27. PMID 36375340. https://doi.org/10.1016/j.genhosppsych.2022.10.009
- Alexandres CA, McCarter SJ, Tabatabai GM, et al. Phenoconversion in women and men with isolated REM sleep behavior disorder: a retrospective cohort study. Neurology. 2024;103(10):e209993. PMID 39454123. 372 pacientes de la Clinica Mayo, mediana de seguimiento 6,0 años. https://doi.org/10.1212/WNL.0000000000209993
- McCarter SJ, St Louis EK, Boeve BF. REM sleep behavior disorder and REM sleep without atonia as an early manifestation of degenerative neurological disease. Curr Neurol Neurosci Rep. 2012;12(2):182-92. PMID 22328094. https://doi.org/10.1007/s11910-012-0253-z
- Feige B, Voderholzer U, Riemann D, Dittmann R, Hohagen F, Berger M. Fluoxetine and sleep EEG: effects of a single dose, subchronic treatment, and discontinuation in healthy subjects. Neuropsychopharmacology. 2002;26(2):246-58. PMID 11790520. https://doi.org/10.1016/S0893-133X(01)00314-1