Cambiar de antipsicótico: el calendario, semana a semana
Se cambia de antipsicótico todas las semanas y casi nunca se escribe el calendario. Esta herramienta lo escribe: cuánto baja el saliente y cuánto sube el entrante en cada semana, con la fecha en que el cruce tiene que haber terminado.
Antes de usarla, lo que la evidencia dice de ella misma. El metaanálisis que reúne los nueve ensayos aleatorizados sobre cómo retirar el fármaco saliente, con 1416 pacientes, no encontró diferencia en ningún desenlace clínico entre suspenderlo de golpe y bajarlo poco a poco (todas las p > 0,05). Cruzar despacio no está demostrado que sea mejor. Y sus autores avisan de lo que sí pasa: una titulación cruzada que se atasca termina en polifarmacia antipsicótica. Por eso esta herramienta no le da un cruce sin fecha de término: la última fila siempre dice cuándo el saliente llega a cero.
Un peldaño más arriba, la pregunta que nadie tiene respondida: ¿conviene cambiar de fármaco, o subir la dosis del que ya toma? La revisión Cochrane que la hizo encontró un solo ensayo, de 29 pacientes, de 1993, de calidad muy baja y sin diferencia clara. Este sitio no puede decirte que cambiar sea mejor que subir. Puede enseñarte cómo se cambia.
Nota del autor. A pesar de lo que dice el metaanálisis, yo usualmente sí hago un solapamiento de al menos 2 a 4 semanas, dependiendo del medicamento, de la dosis y del diagnóstico. José Mantilla Rivas
Lo que esta herramienta no hace, y por qué
- Las equivalencias son solamente sugerencias. La conversión miligramo a miligramo entre un antipsicótico y otro puede llevar a errores y a sobredosificar o infradosificar, así que conviene individualizar las dosis según la respuesta clínica y usar la conversión como una guía de base. Por eso esta herramienta no convierte: las equivalencias más citadas son consenso y no medición, con un Delphi de 43 expertos detrás, y los autores del otro método de referencia escriben que sus cifras miden consumo de fármaco y que usarlas como equivalencia de dosis puede inducir a error. Aquí el saliente baja como fracción de su propia dosis y el entrante sube por su propia escalera de ficha técnica.
- No redondea a las presentaciones de tu país. Redondea al escalón que se usa en cada tramo de dosis, de medio en medio por debajo de 5 mg y de 25 en 25 por encima de 100, para no imprimir cifras como «5,33 mg», que aparentan una precisión que el descenso no tiene. Pero los comprimidos que existen donde tú trabajas no los sabe, así que ese ajuste lo haces tú.
- Esta herramienta no sustituye el criterio clínico. Si decides cambiar de medicamento o aumentar la dosis, esa es últimamente una decisión del médico tratante, y los estudios no han demostrado que una estrategia sea mejor que la otra. Lo que la herramienta hace es el cómo, cuando el sí ya está decidido.
- No incluye la clozapina en el motor, y conviene decir por qué. Su titulación es larga por obligación y arranca en 12,5 mg, reintroducirla después de 72 horas sin tomas obliga a empezar otra vez, y retirarla deprisa produce psicosis de rebote y rebote colinérgico. Un calendario automático de clozapina daría una apariencia de simplicidad que este fármaco no tiene. Por eso está más abajo, en su propia pantalla, con sus reglas escritas una a una.
SMI Adviser / SMI CalAdviser. American Psychiatric Association y California Department of State Hospitals. Páginas del decanoato de haloperidol, del cruce a clozapina y ficha comparativa de inyectables de larga duración. https://smicaladviser.org/. Takeuchi H, Kantor N, Uchida H, Suzuki T, Remington G. Immediate vs gradual discontinuation in antipsychotic switching: a systematic review and meta-analysis. Schizophr Bull. 2017;43(4):862-71. 9 ensayos aleatorizados, 1416 pacientes. doi:10.1093/schbul/sbw171. Cerovecki A, Musil R, Klimke A, Seemüller F, Haen E, Schennach R, et al. Withdrawal symptoms and rebound syndromes associated with switching and discontinuing atypical antipsychotics: theoretical background and practical recommendations. CNS Drugs. 2013;27(7):545-72. doi:10.1007/s40263-013-0079-5. Samara MT, Klupp E, Helfer B, Rothe PH, Schneider-Thoma J, Leucht S. Increasing antipsychotic dose versus switching antipsychotic for non response in schizophrenia. Cochrane Database Syst Rev. 2018;5:CD011884. Un solo ensayo, 29 participantes, calidad muy baja. doi:10.1002/14651858.CD011884.pub2. Leucht S, Samara M, Heres S, Davis JM. Dose equivalents for antipsychotic drugs: the DDD method. Schizophr Bull. 2016;42(supl 1):S90-4. Citado aquí por su advertencia, no por sus cifras: los autores escriben que las dosis diarias definidas miden consumo y que usarlas como equivalencia de dosis puede inducir a error. doi:10.1093/schbul/sbv167. Gardner DM, Murphy AL, O'Donnell H, Centorrino F, Baldessarini RJ. International consensus study of antipsychotic dosing. Am J Psychiatry. 2010;167(6):686-93. Delphi de 43 expertos de 18 países. Es consenso, no medición. doi:10.1176/appi.ajp.2009.09060802. de Leon J, Schoretsanitis G, Smith RL, et al. An international adult guideline for making clozapine titration safer by using six ancestry-based personalized dosing titrations, CRP, and clozapine levels. Pharmacopsychiatry. 2022;55(2):73-86. La guía, y de donde salen el rango terapéutico, la PCR semanal, la inflamación y los grupos de sexo y tabaco. Tiene una corrección publicada: Pharmacopsychiatry 2022;55(2):e1. doi:10.1055/a-1625-6388. de Leon J, Ruan C-J, Schoretsanitis G, De Las Cuevas C. A rational use of clozapine based on adverse drug reactions, pharmacokinetics, and clinical pharmacopsychology. Psychother Psychosom. 2020;89(4):200-14. La revisión farmacocinética que acompaña a la guía. Aquí se cita por su recomendación de reducir la dosis ante fiebre o infección. doi:10.1159/000507638. de Leon J, Schoretsanitis G, Ruan C-J, De Las Cuevas C, Kane JM, Correll CU. An international clozapine titration guideline to increase its safety and move forward on the route started by German-speaking psychiatrists in the 1960s. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2022;272(4):537-40. Es un editorial, sin datos propios. Se cita solo por la tabla de letalidad relativa de la OMS que reproduce; lo demás que contiene está atribuido a los dos artículos de arriba y se cita desde ellos. doi:10.1007/s00406-022-01407-7. de Leon J, Sanz EJ, De Las Cuevas C. Data from the World Health Organization's pharmacovigilance database supports the prominent role of pneumonia in mortality associated with clozapine adverse drug reactions. Schizophr Bull. 2020;46(1):1-3. De aquí salen las 2 077 muertes por neumonía y la letalidad relativa del 29,7 %. doi:10.1093/schbul/sbz093. Villasante-Tezanos AG, Rohde C, Nielsen J, de Leon J. Pneumonia risk: approximately one-third is due to clozapine and two-thirds is due to treatment-resistant schizophrenia. Acta Psychiatr Scand. 2020;142(1):66-7. Registro danés. El tercio y los dos tercios salen de aquí. doi:10.1111/acps.13184. Las dosis de cada escalera y de cada inyectable salen de la tabla de pautas del sitio, que las toma de la ficha técnica vigente de cada producto y las cita una a una.