Aquí no se explican técnicas: van guiones. Lo que se dice va en letra grande y se lee tal cual; lo que hace quien lo lee va debajo, en gris, y no se pronuncia. Están pensados para imprimirse y tenerlos en el bolsillo de la bata.
El orden no es alfabético: va de la activación más baja a la más alta. Si el paciente puede seguir un conteo, el primero. Si no puede ni contar, el tercero.
Se abre el diálogo de impresión. Cada guion empieza en una hoja nueva.
Sobre la eficacia de estas tres técnicas, este sitio no publica ninguna cifra.
Consenso de manual, sin fuente primaria asignada.No se ha leído ningún ensayo de respiración en caja, respiración diafragmática ni TIPP, así que aquí no hay tamaños del efecto, ni porcentajes de respuesta, ni comparaciones con otra intervención. Lo que se publica es el procedimiento (que es una instrucción, no una afirmación empírica) y de dónde viene cada uno. Quien necesite la evidencia tiene que buscarla en otro sitio, y conviene que lo sepa antes de citar esta página.
Respiración en caja
box breathing · respiración cuadrada
De 2 a 4 minutos
Cuándo. Para bajar una activación que todavía deja hablar al paciente: ansiedad anticipatoria, antes de una exposición, en la sala de espera, al empezar la consulta. Cuatro tiempos iguales, fáciles de contar en voz alta.
Preparación
Pedirle que se siente con la espalda apoyada y los pies en el suelo.
Preguntar si prefiere cerrar los ojos o mirar a un punto fijo. Las dos valen; que elija él.
Contar en voz alta los primeros ciclos, marcando el ritmo. Un segundo por número.
El guion
Vamos a hacer algo que dura dos minutos. Usted no tiene que conseguir nada: solo seguir mi voz. Si se pierde, vuelve a entrar en el siguiente número.
no se diceDecirlo sin prisa. La frase «no tiene que conseguir nada» quita la mitad del problema, porque quien está ansioso convierte el ejercicio en una prueba más.
Suelte todo el aire primero. Todo. Hasta el final.
no se diceEsperar a que termine. No empezar a contar hasta que haya vaciado.
Ahora tome aire por la nariz mientras cuento: uno… dos… tres… cuatro.
no se diceUn segundo por número. Ni más rápido ni más lento.
Sostenga: uno… dos… tres… cuatro.
no se diceSi le cuesta sostener, decirlo ahora: «si le incomoda sostener, no lo sostenga; siga al siguiente».
Suelte el aire despacio por la boca: uno… dos… tres… cuatro.
no se diceLa boca ligeramente fruncida, como si soplara una vela sin apagarla.
Y vacío: uno… dos… tres… cuatro.
no se diceCuarto tiempo. Aquí es donde más gente se salta el conteo: mantenerlo.
no se diceRepetir de cuatro a seis ciclos. A partir del tercero, bajar la voz y contar más suave: el paciente ya lleva el ritmo.
Los últimos dos los hace usted solo, contando por dentro. Yo me callo.
no se diceCallarse de verdad. Que termine sin la voz de nadie es lo que hace que se lo pueda llevar a casa.
Respire normal. ¿Del uno al diez, cómo estaba al empezar y cómo está ahora?
no se dicePreguntar SIEMPRE los dos números, no solo el de ahora. La comparación es lo que el paciente recuerda mañana.
Si pasa esto
Dice que se marea
Parar el conteo y volver a respiración normal. El mareo casi siempre es por respirar de más, no de menos: acortar el tiempo de tomar aire a tres y alargar el de soltar a cinco.
Dice que no puede sostener el aire
Quitar los dos tiempos de sostener y quedarse con tomar cuatro y soltar cuatro. Sigue sirviendo. La caja no es obligatoria.
Se ríe o dice que es una tontería
No defender la técnica. «Puede ser. Pruébelo dos minutos y me dice.» La expectativa se sostiene mejor sin discusión.
Está demasiado activado para contar
Este no es el guion. Ir al de TIPP.
De dónde viene. Es un patrón de conteo de dominio común, usado en entrenamiento militar y deportivo antes de llegar a la clínica. No tiene un autor único al que atribuírselo.
Respiración diafragmática profunda
deep diaphragmatic breathing · respiración abdominal
De 5 a 10 minutos la primera vez
Cuándo. Para enseñar un patrón que el paciente pueda usar solo, a diario, no solo en una crisis. Es la que más tiempo lleva enseñar y la única que cambia la forma de respirar en reposo.
Preparación
Mejor sentado con la espalda apoyada, o tumbado boca arriba con las rodillas dobladas. Tumbado se aprende más rápido porque la mano se ve subir.
Una mano en el pecho y otra en la barriga, justo debajo de las costillas. La mano de la barriga está ahí para asegurarse de que la respiración venga del diafragma.
Advertir de que al principio se hace mal, y que eso es lo normal.
El guion
Ponga una mano aquí, en el pecho, y la otra aquí, en la barriga, justo debajo de las costillas.
no se diceSeñalar en uno mismo, no tocar al paciente.
Respire como respira normalmente y no cambie nada. Solo dígame: ¿cuál mano se mueve más?
no se diceCasi siempre la del pecho. Esa respuesta es el punto de partida y conviene que la diga él.
Vamos a cambiar eso. La idea es que se mueva la de abajo y la de arriba se quede casi quieta.
no se diceNo explicar el diafragma todavía. La anatomía después; primero el movimiento.
Suelte todo el aire por la boca. Todo.
no se diceVaciar bien es lo que permite que la siguiente entrada vaya abajo.
Ahora tome aire despacio por la nariz, y mande el aire hacia la mano de abajo. Que se levante ella.
no se dice«Mandar el aire a la barriga» es anatómicamente impreciso y funciona mejor que la explicación correcta. Se usa esa frase.
Suelte por la boca, despacio, más tiempo del que tardó en tomarlo. Que la barriga baje sola.
no se diceAquí está la clave de todo el guion: la espiración más larga que la inspiración. Si solo se recuerda una cosa, es esta.
Otra vez. Tomo contando hasta cuatro… y suelto contando hasta seis.
no se diceCuatro y seis. Si le resulta fácil, subir a cuatro y ocho. Nunca al revés.
Seguimos así unas cuantas veces. Si la mano de arriba se mueve, no pasa nada: vuelva a la de abajo en la siguiente.
no se diceRepetir de 6 a 10 ciclos. Ir callándose.
Ahora le explico por qué funciona, si le interesa: al soltar el aire despacio se activa la parte del sistema nervioso que frena, la que baja el pulso. Por eso la clave es soltar más despacio de lo que se toma.
no se diceLa explicación va AL FINAL, no al principio. Antes de haberlo sentido, explicar solo da material para discutir.
Para casa: cinco minutos, dos veces al día, en un momento tranquilo. No lo estrene en mitad de una crisis, porque entonces no le va a salir.
no se diceEs la indicación que más se olvida dar y la que decide si sirve de algo. Se entrena en calma para poder usarlo en crisis.
Si pasa esto
No consigue mover la barriga
Tumbarlo y ponerle un libro sobre el abdomen. El peso da la referencia que la mano no da.
Se marea o siente hormigueo
Está respirando de más. Hacer los ciclos más espaciados, con una pausa de respiración normal entre cada uno, y acortar la inspiración.
Dice que le da más ansiedad fijarse en la respiración
Es frecuente y no es un fracaso: en algunas personas atender a la respiración la empeora. Cambiar a otra cosa, no insistir dos sesiones seguidas con lo mismo.
Tiene enfermedad pulmonar
Se puede hacer, pero la pauta la marca quien lleva su enfermedad respiratoria. No forzar tiempos.
De dónde viene. Patrón fisiológico descrito desde la fisioterapia respiratoria y la medicina conductual; es procedimiento de dominio común, sin un autor al que atribuirlo.
Cuándo. Para cuando la activación es tan alta que el paciente no puede pensar, hablar ni seguir un conteo, el momento en que los guiones de respiración de arriba no le entran. Es una habilidad de supervivencia a la crisis: baja la fisiología para que después se pueda hacer otra cosa. No resuelve nada por sí misma, y no pretende hacerlo.
Antes de nada: en quién NO
El frío en la cara enlentece el corazón (es el reflejo de inmersión, y es justo el mecanismo por el que sirve). Por eso no se hace, o se hace solo con el visto bueno de quien lleve su caso, si hay cardiopatía, arritmia, bradicardia, medicación que enlentezca la frecuencia cardiaca o alergia al frío.
En trastorno de la conducta alimentaria se evitan tanto la T como la I: la vulnerabilidad cardiaca y las alteraciones electrolíticas hacen peligroso el frío, y el ejercicio intenso puede formar parte del cuadro en vez de ser una salida. Quedan las dos P.
El ejercicio intenso sigue las mismas cautelas cardiovasculares que cualquier otro esfuerzo: si el paciente no podría subir tres pisos de escaleras, esta no es su letra.
No es un sustituto de la autolesión ni una conducta de reemplazo, y no se enseña como tal. Es una maniobra para bajar la activación fisiológica. Si hay riesgo, lo que toca es evaluarlo.
Preparación
Antes de usar la T: preguntar por enfermedad del corazón, arritmias, medicación que enlentezca el pulso y trastorno de la conducta alimentaria. Si hay cualquiera de ellas, saltarse la T y empezar por la segunda P.
Decir lo que va a pasar antes de hacerlo. Aquí no hay sorpresas.
No se hace por primera vez en el momento de la crisis si se puede evitar: se explica y se prueba antes, en calma.
El guion
Esto no es para que se sienta bien. Es para bajarle el cuerpo lo suficiente como para que podamos hablar. Dura un minuto.
no se dicePoner la expectativa exacta. Prometer alivio emocional aquí es prometer lo que la maniobra no da.
T de temperatura. Le voy a dar agua fría para la cara. Se moja la cara, sobre todo alrededor de los ojos y la frente, y aguanta la respiración unos segundos mientras tanto.
no se diceAgua fría del grifo o una compresa fría, no hielo directo. 30 segundos son suficientes. La cara, no las manos: lo que dispara el reflejo es el frío alrededor de los ojos. Ver las precauciones de abajo antes de hacer esto.
I de intenso. Si no podemos usar el agua, o no basta: muévase fuerte durante unos minutos. Subir escaleras, saltar en el sitio, caminar rápido. Hasta que note el corazón.
no se diceDe 5 a 10 minutos de actividad aeróbica intensa. Gasta la activación en vez de frenarla; es la alternativa cuando la T está contraindicada, salvo en trastorno de la conducta alimentaria, donde tampoco sirve.
P de pautada. Ahora respire soltando el aire más despacio de lo que lo toma. Tome contando hasta cuatro y suelte contando hasta seis, o hasta ocho si le sale.
no se diceEs la misma clave que el guion diafragmático: la espiración más larga que la inspiración. Es la letra que mejor se combina con las otras.
P de pareada. Al tomar aire, apriete los puños fuerte. Al soltar el aire, suéltelos de golpe y note cómo se aflojan. Otra vez: aprieto al tomar, suelto al soltar.
no se diceEmparejar tensión con inspiración y relajación con espiración. Se puede subir por grupos: puños, brazos, hombros, mandíbula. 4 a 6 ciclos.
¿Del uno al diez, dónde estaba cuando empezamos y dónde está ahora?
no se diceLos dos números otra vez. Y si no bajó nada, decirlo sin dramatizar: «a veces no baja a la primera; probamos otra cosa».
Esto no arregla lo que le está pasando. Sirve para llegar al punto en que podamos mirarlo. Ahora hablemos.
no se diceCerrar siempre así. TIPP que no desemboca en nada es TIPP desperdiciado.
Si pasa esto
Pregunta si esto es para no hacerse daño
Contestar con claridad: no. Esto baja la activación; si hay ideas de hacerse daño, eso se evalúa y se atiende, y no se sustituye por una técnica. Las dos cosas no son alternativas.
Dice que el agua fría le da pánico
No insistir. Saltar a la respiración pautada y a la relajación pareada, que no tienen ese problema.
No baja nada
Decirlo en voz alta y pasar a otra cosa. Repetir la misma maniobra que no funcionó enseña que nada funciona.
De dónde viene. Es una de las habilidades de tolerancia al malestar de la terapia dialéctico-conductual de Marsha Linehan, descrita en su manual de entrenamiento en habilidades. Aquí se recoge el procedimiento y sus precauciones; quien vaya a enseñarlo de forma sistemática debería trabajar sobre el manual y no sobre esta hoja.
Estos guiones no sustituyen la valoración clínica ni un tratamiento estructurado. Si quien los usa detecta riesgo de autolesión o de suicidio, lo que corresponde es evaluarlo, no enseñar una técnica.
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