Antes de las recetas: por qué un depósito no se comporta como una pastilla
En un antipsicótico de depósito el fármaco activo va esterificado a un ácido graso de cadena larga y disuelto en un aceite vegetal, o suspendido como un cristal casi insoluble. Sale de ahí más despacio de lo que el cuerpo lo elimina, y eso invierte la farmacocinética que uno tiene en la cabeza: la constante de absorción es más lenta que la de eliminación. Se llama cinética «flip-flop», y de ella se deducen las tres cosas que esta página explica.
Por eso existe el solapamiento oral
Si la absorción es lo lento, las primeras semanas la concentración todavía no ha subido. El oral no es un cinturón de seguridad: es el tratamiento mientras el depósito arranca. Y por eso cada fármaco tiene un solapamiento distinto, que depende de cuánto tarde su liberación y no de su potencia.
Por eso el estado estacionario tarda meses
El tiempo hasta el equilibrio lo manda la absorción, no la eliminación. Con haloperidol decanoato mensual se llega en dos a cuatro meses. Consecuencia práctica: la dosis que se puso hace tres semanas todavía no ha enseñado lo que hace, y subirla porque «no ha respondido» es subirle la dosis a un ensayo que no ha terminado.
Y por eso el fármaco sigue dentro después de suspenderlo
La concentración en estado estacionario sí la manda la eliminación, pero la salida del depósito no se apaga el día que se deja de inyectar. En los estudios de retirada de flufenazina decanoato las concentraciones no bajan de forma lisa: hacen «bultos», por liberación residual de sitios de inyección anteriores o por redistribución entre compartimentos.
Jann MW, Ereshefsky L, Saklad SR. Clinical pharmacokinetics of the depot antipsychotics. Clin Pharmacokinet. 1985;10(4):315-33. · doi:10.2165/00003088-198510040-00003
Uno a uno
Palmitato de paliperidona mensual Invega Sustenna
Cada 4 semanas- Cómo se empieza
- 234 mg el día 1 y 156 mg el día 8, los dos en el deltoides. A partir de la tercera, deltoides o glúteo, indistintamente.
- Solapamiento oral
- ninguno El prospecto dice que el antipsicótico oral previo puede retirarse gradualmente al iniciar. Las dos dosis de carga son el solapamiento. Salvedad: a quien nunca haya tomado paliperidona oral ni risperidona (oral o inyectable) hay que establecerle la tolerabilidad con el oral ANTES de la primera inyección.
- Mantenimiento
- Esquizofrenia: 117 mg al mes (rango 39–234). Trastorno esquizoafectivo: 78–234 mg. Máximo 234 mg.
- Cinética
- Mediana del tiempo hasta la concentración máxima: 13 días. La liberación empieza el día 1 y dura hasta 126 días.
- Y además
- A partir del cuarto mes se puede pasar al trimestral, y desde ahí al semestral, pero la dosis decide hasta dónde se llega: véase el trimestral. Ventanas para no perder dosis: el día 8 admite ±4 días; las mensuales, ±7 días. Insuficiencia renal leve (aclaramiento 50 a <80 mL/min): 156 mg el día 1, 117 mg el día 8, mantenimiento 78 mg, máximo 156. No se recomienda con aclaramiento <50 mL/min. Evitar inductores potentes de CYP3A4 o glicoproteína P (carbamazepina, rifampicina, hipérico).
Las dos primeras van en el deltoides, y tiene su razón: en el deltoides la concentración máxima es un 28 % más alta que en el glúteo, y de eso depende que se alcancen concentraciones útiles deprisa. Poner la carga en el glúteo es empezar por debajo sin saberlo.
INVEGA SUSTENNA (paliperidone palmitate) extended-release injectable suspension. Prescribing information. Janssen Pharmaceuticals. · prospecto
Palmitato de paliperidona trimestral Invega Trinza
Cada 3 meses- Cómo se empieza
- NO SE INICIA DE CERO. Solo después de que el inyectable mensual haya sido tratamiento adecuado durante al menos cuatro meses, y con las dos últimas dosis del mensual iguales. La primera inyección del inyectable trimestral se pone cuando tocaba la siguiente del mensual.
- Solapamiento oral
- no aplica Como el semestral: cuando se llega aquí el paciente lleva meses con paliperidona inyectable. Su «solapamiento» fue el mensual.
- Mantenimiento
- La dosis del inyectable trimestral se calcula a partir de la dosis estable del inyectable mensual, multiplicada por 3,5: 78 → 273 mg · 117 → 410 mg · 156 → 546 mg · 234 → 819 mg. Cada 3 meses, deltoides o glúteo.
- Y además
- Y ojo con el 39 mg: el mensual tiene cinco concentraciones y el trimestral solo convierte cuatro. Desde 39 mg no se puede pasar al trimestral. Mismas restricciones renales que el mensual: no se recomienda con aclaramiento de creatinina menor a 50 mL/min.
Ojo, las dos ventanas no son la misma, y confundirlas es el error que induce el material comercial. Para la primera dosis, la del cambio, la etiqueta da ±7 días respecto a la fecha en que tocaba el mensual. Para las siguientes, cada tres meses, da ±2 semanas. La guía de dosificación del fabricante que circula publica una sola ventana; la etiqueta distingue dos.
INVEGA TRINZA (paliperidone palmitate) extended-release injectable suspension. Prescribing information. Janssen Pharmaceuticals. · prospecto
Palmitato de paliperidona semestral Invega Hafyera
Cada 6 meses- Cómo se empieza
- NO SE INICIA DE CERO. Solo se pasa a él desde el mensual, tras al menos cuatro meses, o desde el trimestral, tras al menos un ciclo completo. Y las dos últimas dosis antes del cambio tienen que haber sido de la misma concentración.
- Solapamiento oral
- no aplica La pregunta no se plantea: cuando se llega aquí el paciente lleva meses con paliperidona inyectable. El «solapamiento» de este fármaco es el mensual que lo precede.
- Mantenimiento
- Solo dos dosis, y salen de la anterior: mensual de 156 mg → 1.092 mg; mensual de 234 mg → 1.560 mg. Desde el trimestral: 546 mg → 1.092 mg; 819 mg → 1.560 mg. Solo glúteo.
- Cinética
- La liberación empieza el día 1 y se predice que dura más de 18 meses. Frente al trimestral, la concentración valle es un 20–25 % menor y la máxima 1,4 a 1,5 veces mayor.
- Y además
- Ventana: hasta 2 semanas antes o 3 semanas después de la fecha. Mismas restricciones renales que el mensual.
Hafyera, la inyección de 6 meses, no tiene equivalente para las dosis de 39, 78 o 117 mg de inyección mensual. Por esto mismo, tampoco lo tiene para 273 ni 410 de la inyección trimestral: no se estudiaron. Si bien, por ejemplo, un paciente estable con 117 mg al mes puede pasar a inyecciones trimestrales sin cambios (410 mg), no puede pasar a una dosis equivalente de inyecciones semestrales. Para llegar a dos inyecciones al año hay que subirlo antes al equivalente a 156 mg de inyección mensual.
INVEGA HAFYERA (paliperidone palmitate) extended-release injectable suspension. Prescribing information. Janssen Pharmaceuticals. · prospecto
Aripiprazol monohidrato Abilify Maintena
Cada 4 semanas- Cómo se empieza
- Dos maneras, y se elige. Inicio de 1 día: dos inyecciones de 400 mg en dos sitios distintos, nunca en el mismo músculo, más una sola dosis de 20 mg de aripiprazol oral, todo el día 1. Inicio de 14 días: una inyección de 400 mg y catorce días de oral.
- Solapamiento oral
- 14 días · o una sola dosis En el inicio de 14 días, aripiprazol oral 10–20 mg durante 14 días consecutivos. Y una opción que se pasa por alto: si el paciente ya está estable con otro antipsicótico oral y se sabe que tolera el aripiprazol, esos catorce días puede seguir con SU oral, sin cambiarlo. En el inicio de 1 día, el solapamiento se reduce a una única dosis de 20 mg.
- Mantenimiento
- 400 mg al mes, y nunca antes de 26 días desde la anterior. Si hay efectos adversos, se baja a 300 mg.
- Cinética
- Tmax de 6,5 a 7,1 días y semivida de 29,9 a 46,5 días. Es la cifra que sostiene el aviso de arriba: antes de inyectar a quien nunca ha tomado aripiprazol hay que saber que lo tolera, porque si no lo tolera el fármaco se queda dentro más de un mes. Viene de la ficha comparativa de SMI CalAdviser, que es consenso y no prospecto, así que conviene cotejarla contra la etiqueta.
- Y además
- Evitar inductores de CYP3A4 más de 14 días seguidos; con inhibidores de CYP2D6 o CYP3A4 más de 14 días, el prospecto manda ajustar la dosis.
En el metabolizador lento de CYP2D6, la dosis de inicio y la de mantenimiento son 300 mg, no 400. Y a quien no haya tomado nunca aripiprazol hay que establecerle la tolerabilidad con el oral antes de inyectar un fármaco cuya semivida es de días.
ABILIFY MAINTENA (aripiprazole) for extended-release injectable suspension. Prescribing information. Otsuka America Pharmaceutical. · prospecto
Risperidona en microesferas Risperdal Consta
Cada 2 semanas- Cómo se empieza
- 25 mg cada 2 semanas. Deltoides con aguja de 1 pulgada, alternando brazos; o glúteo con aguja de 2 pulgadas, alternando nalgas. Las dos vías son bioequivalentes e intercambiables.
- Solapamiento oral
- 3 semanas El más largo de todos, y el que más se incumple. Risperidona oral, u otro antipsicótico, con la primera inyección y durante 3 semanas, y entonces se suspende. Y no es por prudencia, sino porque durante esas tres semanas el inyectable no está liberando casi nada. Y no es cosa de la risperidona, sino de la microesfera: Rykindo, otra risperidona en microesferas aprobada después, pide solo 7 días de oral, porque su microesfera libera antes: Tmax de 14 a 17 días frente a los 21 de Consta. Misma molécula, un tercio del solapamiento. Por eso dos inyectables del mismo fármaco no son intercambiables. (Ficha comparativa de SMI CalAdviser; Rykindo no se trata en esta página.)
- Mantenimiento
- 25 mg cada 2 semanas. Quien no responda puede beneficiarse de 37,5 o 50 mg. Máximo 50 mg cada 2 semanas: por encima no se vio más beneficio y sí más efectos adversos.
- Cinética
- Estado estacionario tras 4 inyecciones, y se mantiene de 4 a 6 semanas después de la última.
- Y además
- Dosis inicial de 12,5 mg si hay insuficiencia hepática o renal, interacciones que suban la risperidona, o mala tolerancia previa a psicofármacos, pero la eficacia de 12,5 mg no se ha investigado en ensayos y el prospecto lo dice. No mezclar dos concentraciones distintas en una misma administración. La eficacia no se ha evaluado en ensayos controlados más allá de 12 semanas.
El número que explica todo lo demás: tras la inyección se libera menos del 1 % de la dosis, y luego hay una latencia de 3 semanas. La liberación principal va de la semana 3 a la 6 y cesa hacia la 7. Por eso el solapamiento dura tres semanas, por eso una subida de dosis no se juzga antes de tres semanas, y por eso no se sube más a menudo que cada 4 semanas.
RISPERDAL CONSTA (risperidone) long-acting injection. Prescribing information. Janssen Pharmaceuticals. · prospecto
Haloperidol decanoato
Cada 4 semanas- Cómo se empieza
- La dosis se calcula desde el oral: 10 a 15 veces la dosis diaria previa de haloperidol oral de liberación inmediata. Pero hay un techo que se salta constantemente: la primera dosis no puede pasar de 100 mg. Si el cálculo da más, se ponen 100 mg el día 1 y el resto de 3 a 7 días después. Y hay una razón física detrás del techo que no siempre se dice: el volumen inyectable por sitio está limitado a 3 mL, y con las concentraciones habituales eso acota cuántos miligramos caben en una inyección antes que ninguna otra consideración.
- Solapamiento oral
- sin instrucción publicada El prospecto no manda un solapamiento fijo. Lo que dice es otra cosa, y más limitada: que si los síntomas empeoran durante el ajuste de dosis, se considere añadir haloperidol oral de liberación inmediata. Cuántos días solapar al iniciar no está escrito.
- Mantenimiento
- Incrementos de 50 mg o menos cada 4 semanas hasta el efecto buscado. Rango típico eficaz: 50 a 200 mg cada 4 semanas. Por encima de 450 mg cada 4 semanas la experiencia clínica es limitada. Y hay tres techos distintos, que conviene ver juntos: el prospecto dice que por encima de 450 mg cada 4 semanas la experiencia clínica es limitada; la ficha comparativa de SMI CalAdviser da un rango de 25 a 400 mg; y su propia página del fármaco recomienda un máximo de 600 mg cada 4 semanas. Que la misma fuente se contradiga consigo misma es un dato sobre la fuente. Quien vea los 600 sin los 450 al lado no sabrá que está fuera de la zona documentada por el prospecto.
- Cinética
- Pico a los 6 días; semivida aparente de unas 3 semanas; estado estacionario en 2 a 4 meses. Linealidad razonable por debajo de 450 mg.
- Y además
- IM profunda, aguja de 21 G, máximo 3 mL por sitio de inyección. Nunca intravenoso. Vehículo: aceite de sésamo con alcohol bencílico al 1,2 %. Dos concentraciones, 50 y 100 mg/mL, y esa elección tiene consecuencias que se ven más abajo. La rifampicina bajó las concentraciones de haloperidol un 70 % de media; retirarla las multiplicó por 3,3.
Dos salvedades que cambian la cuenta. Si venía tomando más de 10 mg al día de oral, la primera dosis puede ser de 10 a 20 veces la diaria, pero el mantenimiento vuelve a 10–15. Y con insuficiencia hepática o 65 años o más se empieza por el extremo bajo del rango. Contraindicado en enfermedad de Parkinson y en demencia con cuerpos de Lewy.
Haloperidol decanoate injection. Prescribing information. Zydus Pharmaceuticals (USA). · prospecto
Flufenazina decanoato
Cada 3 a 4 semanas- Cómo se empieza
- 12,5 a 25 mg (0,5 a 1 mL) para la mayoría. El intervalo siguiente se decide por la respuesta, no por calendario fijo.
- Solapamiento oral
- sin instrucción publicada Tampoco hay un solapamiento numerado. Lo que el prospecto recomienda es previo y distinto: a quien no haya tomado nunca fenotiazinas, tratarlo primero con una forma de flufenazina de acción corta, para ver cómo responde y calcular la dosis. Es una prueba de tolerabilidad, no un solapamiento.
- Mantenimiento
- Una sola inyección puede controlar los síntomas hasta cuatro semanas o más, y en algunos pacientes hasta seis. Máximo 100 mg. Si hacen falta más de 50 mg, subir en incrementos de 12,5 mg.
- Cinética
- El prospecto no publica farmacocinética: está en el formato antiguo. De Jann 1985: pico alto en el primer día, semivida aparente de 6,8 a 9,6 días tras una dosis, que sube a 14,3 días con dosis repetidas; estado estacionario en 4 a 6 semanas.
- Y además
- Única de las siete que se puede poner subcutánea además de intramuscular. Jeringa y aguja secas, de 21 G o más gruesa: mojadas, la solución se enturbia. Inicio de acción entre 24 y 72 horas; efecto apreciable sobre los síntomas psicóticos entre las 48 y las 96. Vehículo: aceite de sésamo, 25 mg/mL. Fumar multiplica por 2,33 el aclaramiento: el mismo paciente necesita distinta dosis según fume o no, y si deja de fumar en el ingreso la concentración sube sin que nadie haya tocado la receta.
La conversión desde el oral sale de un solo estudio, y el prospecto lo advierte: «no puede darse una fórmula precisa». Lo que hay es un ensayo multicéntrico controlado en pacientes con 5 a 60 mg al día, donde 20 mg diarios de clorhidrato oral equivalieron a 25 mg de decanoato cada tres semanas, o sea unos 12,5 mg cada tres semanas por cada 10 mg diarios de oral.
Fluphenazine decanoate injection, USP. Prescribing information. Sagent Pharmaceuticals. · prospecto
Pipotiazina palmitato Piportil L4
Cada 4 semanas- Cómo se empieza
- Primera dosis de 50 a 100 mg por vía intramuscular profunda, y después incrementos de 25 mg cada 2 o 3 semanas según la respuesta. En mayores de 50 años se empieza más bajo. Sale de la monografía canadiense de 2011, anterior al retiro del mercado, que es la última ficha de agencia publicada de este fármaco. El vademécum colombiano da un rango de 25 a 200 mg, con dosis habituales de 50 a 100.
- Solapamiento oral
- ninguno La monografía no da solapamiento oral: pide un paciente ya estabilizado con un neuroléptico de acción corta y sugiere suspender el antipsicótico anterior antes del cambio.
- Mantenimiento
- 75 a 150 mg cada 4 semanas en la mayoría; algunos pacientes se controlan con 25 a 50 y otros necesitan hasta 250. Algunos van mejor cada 3 semanas. Ojo, la dosis no se sube para alargar el intervalo entre inyecciones.
- Y además
- Registros INVIMA, según el vademécum colombiano: 2002M-005616-R2 (25 mg, 3 ampollas) y 2005M-007684-R2 (100 mg, 1 ampolla), Sanofi Aventis.
El dato que no está en ninguna ficha y hay que saber: la pipotiazina se retiró del mercado mundial en marzo de 2015 por desabastecimiento del principio activo, y sigue registrada en Colombia. Quien la prescriba hoy está prescribiendo un fármaco con historial de desaparecer, a pacientes elegidos justamente porque no toleran las interrupciones. Qué pasó cuando desapareció está unas líneas más abajo.
Fuente de calidad limitada, declarada.Sin prospecto de la FDA ni de la EMA: la pipotiazina nunca se aprobó en Estados Unidos. Lo publicado aquí viene de la monografía canadiense de 2011, que es de agencia pero anterior al retiro mundial de 2015, y el inserto vigente en Colombia no se pudo leer. Y una advertencia sobre las fuentes que sí son fuertes: las guías estadounidenses de referencia, SMI CalAdviser entre ellas, no mencionan este fármaco, y eso no dice nada sobre el fármaco. Su catálogo es el de la FDA. El silencio de una fuente no es ausencia de evidencia.PIPORTIL L4 (palmitato de pipotiazina), monografía de producto. sanofi-aventis Canadá, 31 de octubre de 2011. · prospecto
Cómo se ha intentado cubrir el arranque del decanoato
El problema es real: el decanoato de haloperidol tarda en llegar a concentraciones estables, y el techo de 100 mg en la primera dosis deja un hueco que alguien tiene que cubrir. Se han publicado tres maneras de intentarlo, y conviene mirarlas sabiendo lo que son: series abiertas y pequeñas, ninguna aleatorizada.
Carga grande repartida, que luego baja
Unas 20 veces la dosis oral repartida en inyecciones durante las dos primeras semanas, bajando a unas 10 veces hacia los meses 3 y 4, sin haloperidol oral suplementario. El grupo de carga (16 pacientes) mejoró con significación y con menos efectos adversos que en su basal al día 28; un grupo con dosis iniciales menores más oral suplementario se sostuvo sin mejorar más, y un tercero con dosis menores y sin oral recayó dentro del primer mes. Esta es la fuente del 20× que el sitio publica firmado por el autor, y ojo, que su propio esquema termina en 10×, que es donde la etiqueta dice que hay que estar.
Ereshefsky L, Toney G, Saklad SR, Anderson C, Seidel D. A loading-dose strategy for converting from oral to depot haloperidol. Hosp Community Psychiatry. 1993;44(12):1155-61. · doi:10.1176/ps.44.12.1155
Carga como calendario, no como dosis
100 mg cada semana durante 4 semanas, y después estirando el intervalo a cada 2 y luego a cada 4 semanas. A la tercera semana la concentración valle (7,95 ng/mL) era comparable a la del haloperidol oral 10 mg/día (7,79 ng/mL), con estado estacionario en la cuarta y sin abandonos. 21 pacientes, un solo brazo.
Wei FC, Jann MW, Lin HN, Piao-Chien C, Chang WH. A practical loading dose method for converting schizophrenic patients from oral to depot haloperidol therapy. J Clin Psychiatry. 1996;57(7):298-302. · PMID 8666571
Carga mínima: el doble, y ya
La primera inyección al doble de las tres siguientes. Bastó para dar concentraciones razonablemente estables, equiparables a las del oral. Dos tercios de las pacientes siguieron igual o mejoraron; la rigidez y el temblor fueron peores los dos primeros meses y al tercero los extrapiramidales eran menores que durante el tratamiento oral. 21 mujeres ingresadas, sin control, y sin correlación entre nivel plasmático y efecto.
De Cuyper H, Bollen J, van Praag HM, Verstraeten D. Pharmacokinetics and therapeutic efficacy of haloperidol decanoate after loading dose administration. Br J Psychiatry. 1986;148:560-6. · doi:10.1192/bjp.148.5.560
Ninguna de las tres es un ensayo aleatorizado, y la suma de las tres son 58 pacientes. Lo que se puede decir con ellas es que el arranque se puede cubrir de varias maneras y que ninguna está demostrada como mejor; lo que no se puede es convertir cualquiera de ellas en una regla.
Lo que se aprendió cuando este fármaco se acabó
El retiro de 2015 obligó a cambiar de golpe a todos los que lo recibían, y eso produjo sin querer el experimento que nadie haría a propósito. Vale la pena leerlo antes de empezar a alguien con un depósito de suministro frágil, y más en general antes de cambiar de depósito a cualquier paciente.
137 pacientes, un año de seguimiento
De los que hubo que cambiar, 31,5 % abandonó el fármaco al que pasaron y 19 % necesitó atención aguda en el año siguiente. De los que la necesitaron, solo el 38 % la había necesitado en los dos años previos: no eran los pacientes que ya iban mal.
Sheldon RJG, Pereira M, Aldersley G, Sales T, Hewitt J, Lyon R, Whale R. Clinical outcomes following switching antipsychotic treatment due to market withdrawal: a retrospective naturalistic cohort study of pipotiazine palmitate injection (Piportil Depot) discontinuation. Ther Adv Psychopharmacol. 2022;12:20451253211067042. · doi:10.1177/20451253211067042
Y lo que más pesó no fue a qué fármaco se cambió, sino a qué forma
La clase del fármaco (depósito típico, inyectable atípico u oral atípico) no se asoció con el abandono. Lo que sí: en la otra cohorte, de 17 pacientes, los tres que eligieron pasar a un oral lo suspendieron, recayeron e ingresaron, mientras que casi todos los que pasaron a otro depósito se mantuvieron estables. Los 17 tenían antecedente de no adherencia oral.
Mustafa FA. Switching away from pipotiazine palmitate: a naturalistic study. Ther Adv Psychopharmacol. 2017;7(1):25-28. · doi:10.1177/2045125316672575
Sobre su eficacia, para cerrar la ficha
La revisión Cochrane la encontró equivalente a los antipsicóticos orales estándar y a los otros depósitos en impresión global, recaída y efectos adversos (16 estudios, 1.123 pacientes frente a otros depósitos). O sea que el fármaco no es peor, sino que no tiene prospecto accesible y con un historial de suministro.
Dinesh M, David A, Quraishi SN. Depot pipotiazine palmitate and undecylenate for schizophrenia. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(4):CD001720. · doi:10.1002/14651858.CD001720.pub2
No vino a la cita: cuántas semanas se aguantan
Es la pregunta más frecuente de todas y la peor documentada. Cinco de los ocho publican tramos exactos; tres no publican ninguno, y eso se dice en lugar de deducir una ventana que sonaría razonable y no estaría escrita en ninguna parte.
Palmitato de paliperidona mensual
INVEGA SUSTENNA (paliperidone palmitate) extended-release injectable suspension. Prescribing information. Janssen Pharmaceuticals. · prospecto
Palmitato de paliperidona trimestral
Aquí es donde el material comercial se aparta de la etiqueta: la guía de dosificación del fabricante resume el tramo de 4 a 9 meses como si hubiera que volver a acumular cuatro meses de antipsicótico inyectable mensual antes de retomar el trimestral. La etiqueta no dice eso, sino un mes después del día 8. Los cuatro meses son el requisito del tramo de más de 9 meses. No hay claridad sobre ambos escenarios.
INVEGA TRINZA (paliperidone palmitate) extended-release injectable suspension. Prescribing information. Janssen Pharmaceuticals. · prospecto
Palmitato de paliperidona semestral
INVEGA HAFYERA (paliperidone palmitate) extended-release injectable suspension. Prescribing information. Janssen Pharmaceuticals. · prospecto
Aripiprazol monohidrato
Es el único de los siete cuya ventana cambia con el tiempo de tratamiento: al principio se aguanta hasta 5 semanas, y a partir de la cuarta dosis hasta 6. Es el estado estacionario convertido en instrucción.
ABILIFY MAINTENA (aripiprazole) for extended-release injectable suspension. Prescribing information. Otsuka America Pharmaceutical. · prospecto
Risperidona en microesferas
La fuente citada no lo mide.El prospecto declara textualmente que no hay datos que aborden el reinicio del tratamiento. Lo único que indica es que, al retomar a alguien que estuvo un tiempo sin recibirlo, se dé suplemento oral. No hay tramos, y este sitio no los inventa.Lo que sí se sabe, y ayuda a pensarlo: el estado estacionario se mantiene de 4 a 6 semanas después de la última inyección, y la liberación de una dosis cesa hacia la semana 7.
RISPERDAL CONSTA (risperidone) long-acting injection. Prescribing information. Janssen Pharmaceuticals. · prospecto
Haloperidol decanoato
Fuente de calidad limitada, declarada.El prospecto sigue sin publicar ninguna ventana, y eso no ha cambiado. Los dos tramos de arriba son consenso de expertos (SMI CalAdviser, Asociación Americana de Psiquiatría y Hospitales de California), no contenido de etiqueta. Se publican porque es la pregunta que más se hace y porque una respuesta con nombre y origen es mejor que ninguna, pero no valen lo que vale un prospecto.Lo comprobable que hay alrededor: semivida aparente de unas 3 semanas y estado estacionario en 2 a 4 meses. Sirve para entender la escala del problema, no como pauta.
Haloperidol decanoate injection. Prescribing information. Zydus Pharmaceuticals (USA). · prospecto
Flufenazina decanoato
La fuente citada no lo mide.El prospecto no publica instrucción de dosis perdida. Está en el formato anterior a 1979, que no tenía ese apartado.Alrededor: semivida aparente de 14,3 días con dosis repetidas y estado estacionario en 4 a 6 semanas (Jann 1985). Una sola inyección controló síntomas hasta 4 semanas, y hasta 6 en algunos pacientes.
Fluphenazine decanoate injection, USP. Prescribing information. Sagent Pharmaceuticals. · prospecto
Pipotiazina palmitato
No establecido.Sin prospecto de agencia accesible, no hay instrucción de dosis perdida que citar, ni datos de semivida con los que siquiera razonar la escala.Piportil L4 (pipotiazina palmitato), ficha del vademécum colombiano. Sanofi Aventis. Registros INVIMA 2002M-005616-R2 (25 mg) y 2005M-007684-R2 (100 mg). · prospecto
A largo plazo: el nódulo y el fármaco que se queda
Son dos problemas distintos que se nombran igual, «el depósito», y se confunden a diario. Uno está en el músculo y se palpa; el otro está en la sangre y no se ve.
1 · El nódulo: lo que deja el aceite donde se inyectó
El haloperidol decanoato y la flufenazina decanoato van disueltos en aceite de sésamo; la pipotiazina palmitato, en un vehículo oleoso equivalente. Ese aceite se queda semanas en el músculo y produce una reacción de cuerpo extraño: induración, masa palpable y a veces dolor, en un paciente que va a recibir la siguiente inyección dentro de cuatro semanas y otras trece ese año.
La serie publicada describe cuatro casos con haloperidol decanoato 100 mg/mL: sitio edematoso, rojo, pruriginoso y doloroso, con masa palpable de hasta 3 meses y sin síntomas generales. Los cuatro habían recibido antes la presentación de 50 mg/mL sin incidente; en dos, la reacción apareció con la primera inyección de 100 mg/mL; y al reexponerlos se repitió. La incidencia estimada en ese centro fue del 7,7 %.
LO QUE ESO SIGNIFICA EN LA PRÁCTICA: los autores lo atribuyen a la concentración, no al fármaco. Los mismos miligramos repartidos en el doble de volumen, 50 mg/mL en vez de 100, se toleraron. Es una serie de cuatro casos de 1990 y no un ensayo, pero la decisión que sugiere es barata y reversible. Al lado, dos cosas que sí están en el prospecto: máximo 3 mL por sitio, y alternar los lados en cada inyección.
Hamann GL, Egan TM, Wells BG, Grimmig JE. Injection site reactions after intramuscular administration of haloperidol decanoate 100 mg/mL. J Clin Psychiatry. 1990;51(12):502-4. · PMID 1979555
2 · El fármaco que sigue dentro meses después de suspenderlo
Es lo contrario del anterior y se confunde con él. Aquí no queda aceite: queda fármaco liberándose, y sale del depósito más despacio de lo que el cuerpo lo elimina. Por eso «se le suspendió el depósito» no significa que el paciente esté sin fármaco.
Las escalas, para tenerlas presentes: la flufenazina decanoato pasa de una semivida aparente de 6,8–9,6 días tras una dosis a 14,3 días con dosis repetidas; el haloperidol decanoato tiene semivida de unas 3 semanas y no llega al estado estacionario hasta los 2 a 4 meses; la paliperidona mensual libera hasta 126 días; y del semestral se predice que libera más de 18 meses.
Y lo menos intuitivo: en los estudios de retirada de flufenazina decanoato las concentraciones no descienden de forma lisa, sino a «bultos», atribuidos a liberación residual de sitios de inyección anteriores o a redistribución entre compartimentos. Consecuencia clínica de las dos cosas juntas: un parkinsonismo, una acatisia o una discinesia que aparecen o persisten después de haber suspendido no contradicen el diagnóstico, y subir un anticolinérgico esperando que el fármaco «ya haya salido» es esperar sentado. Vale también al revés: una recaída a los dos meses de la última inyección ocurrió con fármaco encima.
Jann MW, Ereshefsky L, Saklad SR. Clinical pharmacokinetics of the depot antipsychotics. Clin Pharmacokinet. 1985;10(4):315-33. · doi:10.2165/00003088-198510040-00003
3 · Y una que no es del depósito pero se paga en el depósito
Fumar multiplica por 2,33 el aclaramiento de la flufenazina decanoato. En un oral eso se corrige subiendo la dosis del día siguiente. En un depósito, el ajuste tarda un ciclo entero en verse, y el cambio suele ocurrir en el peor momento posible: al ingresar a un hospital sin zonas de fumadores, donde el paciente deja de fumar de golpe y la concentración sube sola, sin que nadie haya tocado la receta.
Jann MW, Ereshefsky L, Saklad SR. Clinical pharmacokinetics of the depot antipsychotics. Clin Pharmacokinet. 1985;10(4):315-33. · doi:10.2165/00003088-198510040-00003