Dopamina D2 y serotonina 5-HT2A (perfil amplio: H1, M, α1)
Antagonista del receptor
Antagonismo D2/5-HT2A con bloqueo H1 potente, responsable de la sedación y de buena parte del efecto sobre el apetito.
≈ 30 horas
Hepático (CYP1A2, glucuronidación); también sensible al tabaco
El potente bloqueo H1, junto con acciones sobre 5-HT2C, se asocia al aumento del apetito y del peso. En el análisis en red encabezó el aumento de peso (+2,78 kg; CrI 2,44–3,13) y en el metaanálisis metabólico en bipolar lideró la elevación de colesterol total, triglicéridos y LDL. Buena eficacia (SMD −0,56), sedación marcada y escasos síntomas extrapiramidales.
Perfil parecido al de la clozapina sin el riesgo de agranulocitosis, pero con fuerte impacto metabólico.
Metabolismo por CYP1A2 y glucuronidación; el tabaco reduce sus niveles. Disponible en formulación de acción prolongada (con riesgo de síndrome post-inyección).
Dosis según para qué
La misma molécula pide dosis muy distintas según la indicación. Y en esquizofrenia la curva dosis-respuesta es hiperbólica: sube deprisa y se aplana. Subir por encima del techo añade efectos adversos, no eficacia.
Esquizofrenia · episodio agudo
- ED95 (dosis casi máximamente eficaz)
- 15,2 mg/día
- Equivale a 1 mg de risperidona
- 2,4 mg
- Forma de la curva
- 📈 Aún subía La curva no había llegado a meseta en el rango estudiado: podrían hacer falta ensayos con dosis más altas.
En qué se apoya. Un estudio halló 40 mg/día más eficaz que 10 y 20 mg/día, pero SOLO en un subgrupo de pacientes graves. Y la curva de eficacia creciente hay que contrapesarla con el aumento de peso, que también crece con la dosis: los autores piden usar dosis bajas siempre que se pueda.
Leucht S, Crippa A, Siafis S, Patel MX, Orsini N, Davis JM. Dose-Response Meta-Analysis of Antipsychotic Drugs for Acute Schizophrenia. Am J Psychiatry. 2020;177(4):342-53. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2019.19010034
68 estudios; dosis casi máximamente eficaces de 20 antipsicóticos.
Esquizofrenia · mantenimiento
- Techo de dosis
- ≈5 mg/día de equivalentes de risperidona
- Qué significa
- Por encima de ahí, el beneficio adicional para prevenir recaídas es limitado y los efectos adversos aumentan. La curva de mantenimiento es hiperbólica, igual que la del episodio agudo.
Leucht S, Bauer S, Siafis S, et al. Examination of Dosing of Antipsychotic Drugs for Relapse Prevention in Patients With Stable Schizophrenia: A Meta-analysis. JAMA Psychiatry. 2021. · Recogido en Leucht S, Priller J, Davis JM. Am J Psychiatry. 2024;181:865-78. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.20240738
Depresión
- Combinación
- En combinación con fluoxetina
- Qué significa
- La combinación olanzapina-fluoxetina tiene indicación de la FDA para la depresión resistente desde 2009, pero su uso ha quedado limitado por el aumento de peso y la alteración metabólica: justo lo que el termómetro de receptores anticipa (H1 4,9 nM más 5-HT2C 24 nM).
Pharmacotherapies for Treatment-Resistant Depression: How Antipsychotics Fit in the Rapidly Evolving Therapeutic Landscape. Am J Psychiatry. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.20230025
Tres cifras que no son lo mismo. La ED95 sale del metaanálisis dosis-respuesta y marca dónde deja de subir la eficacia media; no es un objetivo obligatorio ni una dosis de inicio.
Los equivalentes de risperidona sirven para comparar entre moléculas, no como calculadora de conversión. Los propios autores lo advierten con un ejemplo: 20 mg/día de olanzapina equivalen a 8,25 mg/día de risperidona, pero como la curva de la risperidona es en campana, no tendría sentido clínico pasar a nadie a 8,25 mg/día. Hay que mirar la curva de cada fármaco, no el número.
Y los rangos autorizados varían entre reguladores.
Los autores señalan además que juzgaron la forma de las curvas por inspección visual y que los intervalos de confianza del 95% eran a menudo amplios: hay incertidumbre real detrás de estas cifras.
Fuente: FDA prescribing information (label) — https://www.accessdata.fda.gov/ · rev. consultar versión vigente · dato de producto, sin grado
5–10 mg/día
10–20 mg/día
20 mg/día
Una toma diaria, habitualmente nocturna por la sedación. Vigilancia metabólica basal y periódica (peso, glucemia, lípidos).
Esquizofrenia; episodio maníaco y mantenimiento del trastorno bipolar; en combinación, depresión resistente.
Aumento de peso, sedación, aumento del apetito, sequedad de boca, mareo, dislipidemia.
Síndrome metabólico; hiperglucemia y cetoacidosis; con la forma inyectable de acción prolongada, síndrome post-inyección (sedación o delirium por paso al torrente sanguíneo).
Hipersensibilidad. Precaución en diabetes, dislipidemia y obesidad. Demencia: mayor mortalidad.
SMD frente a placebo de −0,56 (CrI −0,62 a −0,50), de los más altos tras clozapina, con la mejor discontinuación por cualquier causa (RR 0,69). Ese beneficio se contrapesa con el peor perfil de peso del análisis. Huhn M, et al. Lancet 2019;394:939-51. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)31135-3
El tabaco reduce sus niveles. Suma de sedación con otros depresores del SNC. Fluvoxamina eleva sus concentraciones.
Ancianos con demencia: evitar. Diabéticos u obesos: sopesar el riesgo metabólico. Embarazo: datos disponibles, individualizar.
El de mayor aumento de peso de todo el análisis en red (+2,78 kg de media) y el de mayor señal metabólica en lípidos: es su rasgo definitorio y la razón de vigilar glucemia y perfil lipídico desde el inicio. A cambio, ofrece de las mejores tasas de continuación (RR 0,69). Su forma inyectable de acción prolongada puede causar el síndrome post-inyección (sedación o delirium por paso accidental a sangre), que obliga a observación de 3 h tras cada dosis. Como la clozapina, sus niveles bajan con el tabaco.
1¿Cuál es el rasgo que más limita a la olanzapina?
Encabezó el aumento de peso (+2,78 kg) y la señal metabólica; su eficacia, en cambio, es de las mejores.
2¿De qué molécula es análogo estructural?
Se diseñó como una "clozapina sin agranulocitosis", conservando la estructura tricíclica y el perfil amplio.
3Pese a su impacto metabólico, ¿en qué destaca positivamente?
Tuvo la mejor discontinuación por cualquier causa del análisis, reflejo de buena eficacia y tolerabilidad global.
4¿Qué complicación es propia de su formulación inyectable de acción prolongada?
El paso accidental a sangre produce sedación o delirium; exige observar al paciente 3 horas tras la inyección.
5¿Qué bloqueo receptorial explica su sedación y parte de su efecto sobre el apetito?
El antagonismo H1 potente media la sedación y contribuye al aumento del apetito.
6El tabaco, respecto a sus concentraciones plasmáticas:
Como la clozapina, se metaboliza por CYP1A2: el tabaco la induce y baja sus niveles.
7En el metaanálisis metabólico en bipolar, la olanzapina encabezó:
Lideró los tres parámetros lipídicos; la risperidona encabezó glucosa e insulina.
8Su eficacia frente a placebo (SMD) fue:
SMD −0,56, de los más altos tras la clozapina.
9Además de la esquizofrenia, ¿en qué trastorno tiene indicación?
Está indicada en el episodio maníaco y el mantenimiento del bipolar, y en combinación para depresión resistente.
10¿Qué parámetros conviene monitorizar desde el inicio?
La vigilancia metabólica (peso, glucosa, lípidos) es prioritaria; no requiere hemogramas como la clozapina.
Afinidad por los principales receptores del SNC
Cuanto más bajo es el valor de Ki, con más fuerza se une la molécula al receptor.
- D2 Dopamina · Ki 72 nM Media Diana común de todos los antagonistas D2. Su bloqueo sostiene el efecto antipsicótico y explica los síntomas extrapiramidales y la subida de prolactina.
- D3 Dopamina · Ki 49 nM Media Emparentado con D2; participa en la regulación de la recompensa y la conducta alimentaria.
- D1 Dopamina · Ki 58 nM Media Señalización prefrontal; puede intervenir en la ingesta.
- D4 Dopamina · Ki 10–100 nM (banda) Media Afinidad alta característica de la clozapina y de varios agentes de primera generación.
- 5-HT1A Serotonina · Ki > 2.000 nM Insignificante El agonismo parcial se asocia a menos efectos motores y menos prolactina.
- 5-HT2A Serotonina · Ki 3 nM Alta Rasgo farmacológico que define a la 2.ª generación. Su antagonismo reduce los efectos motores, pero se asocia a más apetito.
- 5-HT2C Serotonina · Ki 24 nM Media Junto con H1 y D2, es una de las piezas centrales del aumento de peso y del riesgo de diabetes.
- 5-HT7 Serotonina · Ki 10–100 nM (banda) Media Implicado en el ánimo y los ritmos circadianos.
- H1 Histamina · Ki 4,9 nM Alta Su bloqueo produce sedación y aumenta el apetito: la afinidad por H1 se correlaciona con el aumento de peso.
- M1 Muscarínico · Ki 24 nM Media Explica sequedad de boca, estreñimiento y visión borrosa; también protege frente a los efectos motores.
- M3 Muscarínico · Ki 10–100 nM (banda) Media Interviene en la secreción de insulina: se asocia a alteraciones de la glucemia.
- α1 Adrenérgico · Ki 10–100 nM (banda) Media Su bloqueo causa hipotensión ortostática, mareo y sedación.
- α2 Adrenérgico · Ki 314 nM Baja Su antagonismo podría ser metabólicamente protector, al contrario que el de α1.
Valores de Ki medidos: Tabla de afinidades de receptores, PMC8412155. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8412155/
Las filas marcadas «(banda)» proceden de Siafis S, et al. Curr Neuropharmacol. 2018;16:1210-23. https://doi.org/10.2174/1570159X15666170630163616 —compilado de las bases PDSP e iPHACE—, porque la tabla anterior no cubre esos receptores.
Los niveles del termómetro aplican los umbrales publicados por Siafis 2018.
Ojo: las Ki de distintos laboratorios no son intercambiables (varían el tejido, la especie y el radioligando), así que compara con cabeza entre fuentes.
Un receptor sin dato no se muestra.
Qué significa esto en la consulta
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H1 alta más 5-HT2C: la combinación que la revisión señala como mecanismo central del aumento de peso. Es, de hecho, la que más engorda del grupo (2,78 kg de media).
Siafis S, et al. Curr Neuropharmacol. 2018;16:1210-23. https://doi.org/10.2174/1570159X15666170630163616
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Compensa ese coste con la menor tasa de abandono del tratamiento, señal de que los pacientes la toleran bien en lo subjetivo aunque el peso diga otra cosa.
Huhn M, et al. Lancet. 2019;394:939-51. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)31135-3
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