Inhibidores del transportador de serotonina y de noradrenalina

Recaptación dual (serotonina + noradrenalina)

serotonina

noradrenalina

Suman la noradrenalina a la serotonina: inhiben ambos transportadores (SERT y NET). Pero no todos por igual. La comparación de perfiles de Adachi, Aleksic y Ozaki (2010) lo resume bien: la duloxetina inhibe serotonina y noradrenalina a todas las dosis, mientras que la venlafaxina es sobre todo serotoninérgica a dosis bajas y solo se vuelve dual al subir; el milnaciprán (aún no incluido aquí) es el más orientado a la noradrenalina. La venlafaxina es, además, la menos tolerada del grupo, por sus efectos serotoninérgicos, su síndrome de retirada y la hipertensión dependiente de la dosis. Fuente: Adachi Y, Aleksic B, Ozaki N. CNPT 2010;1:10–15.

Más información

TablaReceptores de los antidepresivosDiecisiete compuestos por ocho dianas, con la tabla 3 de Owens 1997 entera: 84 celdas medidas y 49 vacías, cada una con su especie y su preparación. Por qué la paroxetina es el ISRS anticolinérgico, y por qué la trazodona no es sobre todo un inhibidor de la recaptación.Ver la matriz →

Carga anticolinérgica, en miligramos de difenhidramina

Decir que un fármaco «es anticolinérgico» no permite sumar. Esta escala sí: convierte la afinidad por el receptor muscarínico M1 en una equivalencia frente a la difenhidramina, de modo que 1 mg de un fármaco con equivalencia 3 «pesa» como 3 mg de difenhidramina. Multiplicando por la dosis diaria se obtiene una carga en miligramos que se puede sumar entre todos los fármacos del paciente. Cuanto menor es la Ki, mayor la afinidad y mayor la equivalencia.

Fármaco	Ki M1 (nM) menor = más afín	Equivalencia por cada mg	Dosis habituales mg/día	Carga a esas dosis mg de difenhidramina
Venlafaxina	sin afinidad apreciable	—	75–375	—
Desvenlafaxina	sin afinidad apreciable	—	50–100	—
Duloxetina	sin afinidad apreciable	—	30–120	—
Difenhidramina (referencia)	80	1	25–300	25–300

Un dato útil por descarte. Ninguno de los tres, ni la venlafaxina ni la desvenlafaxina ni la duloxetina, tiene afinidad muscarínica apreciable. Si el problema de un paciente concreto es la carga anticolinérgica, por ejemplo en una persona mayor con estreñimiento, retención urinaria o deterioro cognitivo, estos tres no la aportan. La tabla está aquí precisamente para poder decir eso con una fuente detrás en vez de por impresión.

Ojo, que no aportar carga anticolinérgica no los vuelve inocuos en el anciano. La venlafaxina es la menos tolerada del grupo por otras razones: efectos serotoninérgicos, síndrome de retirada e hipertensión dependiente de la dosis. Cambiar un fármaco anticolinérgico por uno de estos resuelve un problema concreto, no todos.

Calculadora de carga anticolinérgica. Para sumar la carga de un paciente concreto, incluyendo los fármacos no psiquiátricos, que suelen ser la mayor parte: acbcalc.com. Combina la escala ACB (Anticholinergic Cognitive Burden) con la alemana GABS y es de acceso libre, sin registro. Aviso honesto: es un recurso educativo mantenido por dos profesionales a título particular (Rebecca King y Steve Rabino), no una guía oficial ni una herramienta validada por una sociedad científica, y sus propios autores advierten de que no sustituye al criterio médico. Ojo además a que usa escalas ordinales de 0 a 3, mientras que la tabla de arriba es una escala continua: no son intercambiables, sirven para lo mismo por caminos distintos.

Fuente de las dos tablas: Badre N, Geier E. Anticholinergic Equivalence in Psychotropic Medications: A Guide for Psychiatrists. J Clin Psychopharmacol. 2025. doi:10.1097/JCP.0000000000002073 (tablas 1 y 2). La equivalencia se calcula como Ki M1 de la difenhidramina dividida por la Ki M1 del fármaco.
Aviso sobre las Ki. Estas Ki no coinciden del todo con las de la tabla de receptores de este mismo sitio, que procede de otra fuente: aquí la clorpromazina figura con 71 nM y allí con 47; la clozapina con 12 y allí con 14; la olanzapina con 26 y allí con 24. No es un error de ninguna de las dos: las Ki medidas en laboratorios distintos, con tejidos y radioligandos distintos, no son intercambiables. Se conservan las de este artículo porque sus equivalencias derivan de ellas y mezclarlas rompería el cálculo.
Huecos declarados. El artículo no da cifra de equivalencia para estos tres porque no tienen afinidad muscarínica apreciable que medir. La ausencia de número aquí significa carga despreciable, no dato pendiente. Del milnaciprán y el levomilnaciprán, que no están en este sitio, tampoco hay dato.

Los fármacos 3 fármacos

Ilustración de la nemotecnia «Vaso Dulce Durazno». Cada palabra de la frase corresponde a un fármaco; la correspondencia está escrita debajo.

Recaptación dual · serotonina y noradrenalina

«Un vaso de dulce de durazno.» Orden: la venlafaxina primero, después su metabolito activo (la desvenlafaxina) y luego la duloxetina. Ojo al matiz que da nombre al grupo: «dual» no significa dual a cualquier dosis. La venlafaxina satura el transportador de serotonina pronto (unos 60 % de inhibición a 75 mg/día y más del 90 % por encima), pero solo empieza a bloquear el de noradrenalina hacia los 225 mg/día (Aldosary 2022); con PET, la ocupación del NET solo se separa de los controles en el tramo de 150–300 mg/día (Arakawa 2019). La duloxetina, en cambio, se considera dual en todo su rango.

VasoVenlafaxina

DulceDesvenlafaxina

DuraznoDuloxetina

La inicial de cada palabra es la del fármaco. Toca un nombre para abrir su ficha.

Lado a lado

Las 3 moléculas de Recaptación dual (serotonina + noradrenalina), comparadas

Comparten el mecanismo. Se diferencian en lo que hacen además, y ahí está casi todo lo que decide la elección.

Recaptación dual (serotonina + noradrenalina) · comparación de 3 fármacos, campo a campo
Fármaco	Diana y modo	Vida media	Metabolismo	Inicio	Rango	Máxima	Grado	Lo que lo separa
Venlafaxina	Serotonina, noradrenalina · Inhibidor de la recaptación	≈ 5 h (metabolito ODV ≈ 11 h): corta, de ahí el síndrome de retirada	Hepático: CYP2D6 (mayoritario, ~56% → ODV), también CYP2C19, CYP2C9, CYP3A4 y CYP1A2	37,5–75 mg/día	75–225 mg/día (hasta 375 en casos seleccionados)	375 mg/día. Depende de la indicación: 375 mg/día en depresión con los comprimidos de liberación inmediata; 225 mg/día con la XR en depresión, ansiedad generalizada y pánico; 75 mg/día con la XR en fobia social. Cada cifra, con su fuente, en la tabla de dosis por indicación.	A	Efecto dependiente de la dosis (SERT a dosis baja, NET a dosis alta) y semivida corta que lo hace el campeón del síndrome de retirada.
Desvenlafaxina	Serotonina, noradrenalina · Inhibidor de la recaptación	≈ 11 h	Sobre todo conjugación (UGT); mínima vía CYP (algo de CYP3A4). No inhibe ni induce de forma relevante.	50 mg/día	50 mg/día (rango aprobado 50–100)	100 mg/día (sin ganancia de eficacia sobre 50)	A	Es, literalmente, el metabolito de la venlafaxina vendido como fármaco.
Duloxetina	Serotonina, noradrenalina · Inhibidor de la recaptación	≈ 12 h	Hepático: CYP1A2 (mayoritario) y CYP2D6. Es además inhibidor moderado de CYP2D6.	30–60 mg/día	60 mg/día (hasta 120 en algunos casos)	120 mg/día. Depende de la indicación: 120 mg/día en depresión mayor y en ansiedad generalizada; 60 mg/día en dolor neuropático diabético, fibromialgia y dolor musculoesquelético crónico. Cada cifra, con su fuente, en la tabla de dosis por indicación.	A	Inhibición dual equilibrada con un papel analgésico propio (dolor neuropático, fibromialgia).

Los datos salen de cada ficha. Donde dice «no establecido», el campo aún no tiene fuente en esta versión.

Ponte a prueba

Diez preguntas para repasar la clase: cinco de primer orden, tres de análisis y dos casos clínicos. Pulsa cada pregunta para ver la respuesta.

Este cuestionario no cita: repite.Ninguna cifra se estrena aquí. Cada número de una respuesta está sostenido (con su artículo, su intervalo y sus límites) en la página de donde viene, y es ahí donde hay que ir a discutirlo. Se dice porque las respuestas de un cuestionario son lo más memorizado de un sitio docente y lo menos discutido, que es justo la combinación con la que una cifra mal leída se queda a vivir en la cabeza de alguien.

Preguntas de primer orden

1 ¿Qué recaptaciones inhiben los antidepresivos duales?

La de serotonina (SERT) y la de noradrenalina (NET).

2 Nombra ejemplos de esta clase.

Venlafaxina, desvenlafaxina y duloxetina.

3 ¿A qué dosis la venlafaxina se vuelve claramente noradrenérgica?

A dosis altas; a dosis bajas actúa sobre todo como serotoninérgico.

4 ¿Qué efecto adverso cardiovascular hay que vigilar?

La hipertensión arterial dosis-dependiente, por el componente noradrenérgico.

5 ¿Para qué otra indicación, además de la depresión, se usa la duloxetina?

Para el dolor neuropático y crónico (y la ansiedad generalizada).

Preguntas de análisis

6 ¿Por qué la venlafaxina da un síndrome de retirada marcado?

Por su vida media corta y su potente inhibición del SERT: al suspenderla bruscamente aparecen síntomas de discontinuación. Conviene retirarla de forma gradual.

7 ¿Cuándo elegir un SNRI en lugar de un ISRS?

En la depresión con dolor asociado o cuando no hay respuesta a un ISRS, aceptando más efectos noradrenérgicos (tensión, sudoración).

8 ¿Por qué la desvenlafaxina tiene menos variabilidad interindividual?

Porque es el metabolito activo de la venlafaxina y depende menos del CYP2D6.

Casos clínicos

9 Paciente hipertenso mal controlado con depresión. ¿Qué reparo con venlafaxina a dosis altas?

Puede elevar todavía más la tensión arterial. Hay que controlar la TA de cerca o elegir otra opción con menor efecto noradrenérgico.

10 Paciente con depresión y fibromialgia. ¿Qué antidepresivo dual encaja bien?

La duloxetina, que tiene indicación tanto para el ánimo como para el dolor.

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Cuánto tardan en hacer efecto

El «tardan de dos a cuatro semanas» tampoco es cierto aquí. Es la frase que casi todos decimos en consulta, y la que hace que un paciente abandone en la semana dos pensando que no le sirve. Lo que el metaanálisis encuentra es que la mejoría ya está ahí al terminar la primera semana, y que sigue creciendo después.

Depresión mayor unipolar

Se empieza a ver: Final de la primera semana
El grueso de la mejoría: Semanas 1–2, y sigue subiendo
Cuándo juzgarlo: A las 4–6 semanas

Al final de la primera semana ya hay mejoría sintomática con ISRS frente a placebo, y la probabilidad de haber alcanzado una reducción del 50 % en la escala de Hamilton a la semana es 1,64 veces la del placebo (IC 95 % 1,20–2,25). De los modelos que los autores compararon, el de respuesta PRECOZ es el que mejor ajusta los datos; el de respuesta retardada no. La mejoría continúa después, a ritmo decreciente, durante al menos seis semanas.

Ojo: esto está medido en los ISRS. No hay un metaanálisis equivalente del curso temporal para los de esta carpeta, y suponer que se comportan igual sería la etiqueta de clase otra vez.

El matiz. Lo que este artículo NO da es la otra mitad de lo que sí hay en esquizofrenia: aquí no existe una regla de decisión validada del tipo «si a las dos semanas no ha mejorado nada, cambie». Tampoco compara unos ISRS con otros. Excluyó los ensayos limitados a mayores de 65 años y a comorbilidades concretas, así que no habla del paciente mayor. Y los propios autores declaran que la extracción de datos la hizo un solo revisor, que es su limitación metodológica más seria.

Taylor MJ, Freemantle N, Geddes JR, Bhagwagar Z. Early onset of selective serotonin reuptake inhibitor antidepressant action: systematic review and meta-analysis. Arch Gen Psychiatry. 2006;63(11):1217-23. 50 ensayos identificados de más de 500 citas · análisis principal sobre 28 ensayos aleatorizados y 5.872 pacientes · doi:10.1001/archpsyc.63.11.1217 · PMID 17088502

Por qué conviene decirlo bien. Los efectos adversos de un ISRS aparecen antes que el beneficio, casi siempre en los primeros días. Si al paciente le anunciamos que no va a notar nada en un mes, lo que le estamos diciendo en la práctica es que durante ese mes solo va a notar las náuseas. Decirle que la mejoría empieza en la primera semana, aunque sea pequeña y aunque él todavía no la llame mejoría, es lo que sostiene la adherencia justo en el tramo en el que más gente lo deja. Y hay una asimetría que conviene tener clara: en esquizofrenia, la falta de mejoría a las dos semanas predice bien la no respuesta; en depresión eso no está establecido, así que la primera semana sirve para acompañar, no para decidir un cambio.

Siguiente paso

Empieza porVenlafaxina →Otro mecanismoAcción multimodal (serotonina) →Lo que hay debajoPrincipios básicos →

Material educativo. Cada molécula se describe por su diana y su modo de acción, no por su etiqueta de clase.