Dopamina — receptor D2
Antagonista del receptor
Antagonismo D2 potente; el sustituyente piperazínico aumenta la potencia respecto a la clorpromazina.
≈ 15 horas (oral); decanoato, 7–10 días
Hepático (CYP2D6)
Alta potencia sobre D2, con escasa actividad muscarínica e histaminérgica. Como el haloperidol, produce poca sedación y muchos síntomas extrapiramidales. Inhibe además la polimerización de la tubulina, propiedad compartida con otras fenotiazinas y sin relevancia clínica establecida en psiquiatría.
La cadena piperazínica es la que confiere la alta potencia dentro de la familia fenotiazínica.
El decanoato intramuscular permite administración cada 2–4 semanas.
Dosis según para qué
La misma molécula pide dosis muy distintas según la indicación. Y en esquizofrenia la curva dosis-respuesta es hiperbólica: sube deprisa y se aplana. Subir por encima del techo añade efectos adversos, no eficacia.
Sin ED95 para el episodio agudo. No figura en el metaanálisis dosis-respuesta de referencia, que solo pudo incluir fármacos con ensayos modernos de dosis fija controlados con placebo. Preferimos el hueco a una cifra sin respaldo.
Tres cifras que no son lo mismo. La ED95 sale del metaanálisis dosis-respuesta y marca dónde deja de subir la eficacia media; no es un objetivo obligatorio ni una dosis de inicio.
Los equivalentes de risperidona sirven para comparar entre moléculas, no como calculadora de conversión. Los propios autores lo advierten con un ejemplo: 20 mg/día de olanzapina equivalen a 8,25 mg/día de risperidona, pero como la curva de la risperidona es en campana, no tendría sentido clínico pasar a nadie a 8,25 mg/día. Hay que mirar la curva de cada fármaco, no el número.
Y los rangos autorizados varían entre reguladores.
Los autores señalan además que juzgaron la forma de las curvas por inspección visual y que los intervalos de confianza del 95% eran a menudo amplios: hay incertidumbre real detrás de estas cifras.
Fuente: FDA prescribing information (label) — https://www.accessdata.fda.gov/ · rev. consultar versión vigente · dato de producto, sin grado
2,5–10 mg/día repartidos (oral)
5–20 mg/día (oral); decanoato 12,5–50 mg cada 2–4 semanas
40 mg/día (oral), rara vez necesario
Al pasar a decanoato, solapar con la forma oral hasta alcanzar niveles estables.
Esquizofrenia, incluida la terapia de mantenimiento con formulación de acción prolongada.
Distonía aguda, acatisia, parkinsonismo, hiperprolactinemia; poca sedación.
Discinesia tardía; síndrome neuroléptico maligno.
Enfermedad de Parkinson; depresión grave del SNC; discrasias sanguíneas. Precaución en demencia.
El análisis en red de 32 agentes sí la incluye, y el resultado obliga a la cautela: SMD de −0,24 (CrI −0,62 a 0,13) con solo 53 participantes, un intervalo que cruza el cero y por tanto NO alcanza significación estadística. Esto no demuestra que sea ineficaz, sino que los datos son demasiado escasos para afirmar lo contrario; es el problema general de los agentes antiguos, poco estudiados frente a placebo. En cambio, su carga motora sí se detecta: antiparkinsonianos con RR 3,99 (1,27–5,65) y acatisia con RR 12,16 (1,47–14,44), la más alta de las fenotiazinas analizadas. Huhn M, et al. Lancet 2019;394:939-51. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)31135-3 Una revisión Cochrane la describió como un tratamiento imperfecto. El análisis en red más amplio disponible, con 402 ensayos y 53 463 participantes sobre 32 agentes, concluye que existen diferencias de eficacia, pero que en su mayoría son graduales y no discretas, mientras que las diferencias en efectos adversos son más marcadas. La confianza en la evidencia fue con frecuencia baja o muy baja, y las comparaciones que implican a los agentes antiguos resultaron especialmente inciertas. Huhn M, et al. Lancet 2019;394:939-51. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)31135-3 El análisis previo de 15 agentes ya apuntaba a que estos hallazgos cuestionan la clasificación simple en primera y segunda generación. Leucht S, et al. Lancet 2013;382:951-62. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(13)60733-3
Inhibidores de CYP2D6 elevan sus concentraciones. Suma de riesgo extrapiramidal con otros antagonistas D2.
Ancianos con demencia: mayor mortalidad, evitar. La forma depot dificulta revertir efectos adversos: cautela en el primer uso.
Se le atribuye haber sido el primer inyectable de acción prolongada (decanoato), lo que resolvió un problema de adherencia, no de farmacología. Presentó la acatisia más alta de las fenotiazinas analizadas (RR 12,16). Alta potencia: poca sedación, muchos efectos motores. Al ser depot, un efecto adverso no se puede retirar con rapidez: conviene probar antes la tolerancia con la forma oral.
1¿Qué rasgo estructural le confiere su alta potencia dentro de las fenotiazinas?
Las fenotiazinas piperazínicas (flufenazina, trifluoperazina, perfenazina) son las de mayor potencia; las alifáticas, como la clorpromazina, las de menor.
2¿Qué hito se le atribuye a su formulación inyectable?
Se le atribuye haber sido el primer agente inyectable de acción prolongada aprobado por la FDA.
3¿Qué problema clínico resolvió el decanoato?
La liberación lenta desde el depósito oleoso mantiene concentraciones durante semanas, lo que facilita el mantenimiento.
4Comparada con la clorpromazina, la flufenazina produce:
Los de alta potencia sedan poco pero producen más síntomas extrapiramidales, al carecer de bloqueo anticolinérgico compensador.
5¿Con qué frecuencia suele administrarse el decanoato?
Habitualmente cada 2 a 4 semanas, según dosis y respuesta.
6¿Qué precaución especial impone una formulación depot?
El fármaco persiste semanas; conviene haber comprobado la tolerancia con la forma oral antes de iniciarla.
7¿Qué enzima principal la metaboliza?
CYP2D6; los inhibidores potentes de esta isoenzima elevan sus concentraciones.
8¿Qué concluyó una revisión Cochrane sobre este agente?
La revisión lo describió como imperfecto, señalando alternativas económicas con mejor tolerabilidad.
9¿Aparece en el análisis en red de 15 agentes de Leucht (2013)?
Solo haloperidol y clorpromazina formaron parte de los quince agentes de 2013. El análisis posterior de 32 agentes (Huhn 2019) sí la incluye, con SMD −0,24 (CrI −0,62 a 0,13), no significativo por escasez de datos.
10¿Qué propiedad celular comparte con otras fenotiazinas, sin relevancia clínica psiquiátrica establecida?
Inhibe la polimerización de la tubulina, propiedad compartida con perfenazina, clorpromazina y trifluoperazina.
Afinidad por los principales receptores del SNC
Cuanto más bajo es el valor de Ki, con más fuerza se une la molécula al receptor.
- D2 Dopamina · Ki 0,54 nM Muy alta Diana común de todos los antagonistas D2. Su bloqueo sostiene el efecto antipsicótico y explica los síntomas extrapiramidales y la subida de prolactina.
- D3 Dopamina · Ki 1,75 nM Alta Emparentado con D2; participa en la regulación de la recompensa y la conducta alimentaria.
- D1 Dopamina · Ki 21 nM Media Señalización prefrontal; puede intervenir en la ingesta.
- 5-HT1A Serotonina · Ki 145 nM Baja El agonismo parcial se asocia a menos efectos motores y menos prolactina.
- 5-HT2A Serotonina · Ki 7,4 nM Alta Rasgo farmacológico que define a la 2.ª generación. Su antagonismo reduce los efectos motores, pero se asocia a más apetito.
- 5-HT2C Serotonina · Ki 418 nM Baja Junto con H1 y D2, es una de las piezas centrales del aumento de peso y del riesgo de diabetes.
- H1 Histamina · Ki 7,3 nM Alta Su bloqueo produce sedación y aumenta el apetito: la afinidad por H1 se correlaciona con el aumento de peso.
- M1 Muscarínico · Ki > 1.000 nM Baja Explica sequedad de boca, estreñimiento y visión borrosa; también protege frente a los efectos motores.
- α2 Adrenérgico · Ki 314 nM Baja Su antagonismo podría ser metabólicamente protector, al contrario que el de α1.
Valores de Ki medidos: Tabla de afinidades de receptores, PMC8412155. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8412155/
Los niveles del termómetro aplican los umbrales publicados por Siafis 2018.
Ojo: las Ki de distintos laboratorios no son intercambiables (varían el tejido, la especie y el radioligando), así que compara con cabeza entre fuentes.
Un receptor sin dato no se muestra.
Qué significa esto en la consulta
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D2 de 0,54 nM: afinidad muy alta, de las mayores del grupo. Ese bloqueo tan potente, junto con una afinidad H1 y muscarínica discretas, explica el perfil clásico: pocos efectos autonómicos y muchos motores.
Tabla de afinidades de receptores, PMC8412155. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8412155/
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En el metaanálisis en red su eficacia no alcanzó significación estadística (el intervalo de credibilidad cruza el cero, con solo 53 participantes). No es que no funcione: es que no hay datos suficientes para afirmarlo.
Huhn M, et al. Lancet. 2019;394:939-51. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)31135-3
Material educativo. No reemplaza el criterio clínico ni la ficha técnica oficial del producto.