Dopamina — receptor D2
Antagonista del receptor
Antagonismo D2 de potencia intermedia dentro del grupo.
≈ 9–12 horas
Hepático (CYP2D6)
Potencia intermedia entre la clorpromazina y el haloperidol, con un perfil de efectos adversos también intermedio: menos sedación que la primera y menos síntomas extrapiramidales que el segundo, aunque en CATIE fue el agente con más abandonos por efectos extrapiramidales. Lieberman JA, et al. N Engl J Med 2005;353:1209-23. https://doi.org/10.1056/NEJMoa051688
La posición intermedia en potencia se traduce en un equilibrio entre sedación y efectos motores.
Metabolizada por CYP2D6; los metabolizadores lentos alcanzan concentraciones mayores.
Dosis según para qué
La misma molécula pide dosis muy distintas según la indicación. Y en esquizofrenia la curva dosis-respuesta es hiperbólica: sube deprisa y se aplana. Subir por encima del techo añade efectos adversos, no eficacia.
Sin ED95 para el episodio agudo. No figura en el metaanálisis dosis-respuesta de referencia, que solo pudo incluir fármacos con ensayos modernos de dosis fija controlados con placebo. Preferimos el hueco a una cifra sin respaldo.
Tres cifras que no son lo mismo. La ED95 sale del metaanálisis dosis-respuesta y marca dónde deja de subir la eficacia media; no es un objetivo obligatorio ni una dosis de inicio.
Los equivalentes de risperidona sirven para comparar entre moléculas, no como calculadora de conversión. Los propios autores lo advierten con un ejemplo: 20 mg/día de olanzapina equivalen a 8,25 mg/día de risperidona, pero como la curva de la risperidona es en campana, no tendría sentido clínico pasar a nadie a 8,25 mg/día. Hay que mirar la curva de cada fármaco, no el número.
Y los rangos autorizados varían entre reguladores.
Los autores señalan además que juzgaron la forma de las curvas por inspección visual y que los intervalos de confianza del 95% eran a menudo amplios: hay incertidumbre real detrás de estas cifras.
Fuente: FDA prescribing information (label) — https://www.accessdata.fda.gov/ · rev. consultar versión vigente · dato de producto, sin grado
4–8 mg dos o tres veces al día
8–32 mg/día (rango usado en CATIE)
64 mg/día en pacientes hospitalizados
Ascenso gradual vigilando acatisia y parkinsonismo.
Esquizofrenia; náuseas y vómitos graves.
Acatisia, parkinsonismo, sedación moderada, hiperprolactinemia.
Discinesia tardía; síndrome neuroléptico maligno.
Depresión grave del SNC; discrasias sanguíneas; hepatopatía grave. Precaución en demencia.
Dato notable: en el análisis en red de 32 agentes su SMD frente a placebo fue de −0,56 (CrI −0,75 a −0,38; n=378), por encima del haloperidol (−0,47) y comparable al de olanzapina (−0,56) y risperidona (−0,55). Además redujo la discontinuación por cualquier causa (RR 0,79; 0,68–0,91), mejor que el haloperidol (0,90). Huhn M, et al. Lancet 2019;394:939-51. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)31135-3 Es coherente con CATIE, donde su eficacia resultó similar a la de quetiapina, risperidona y ziprasidona en 1493 pacientes; allí se asoció a más abandonos por efectos extrapiramidales, y la olanzapina a más abandonos por aumento de peso y efectos metabólicos. Lieberman JA, et al. N Engl J Med 2005;353:1209-23. https://doi.org/10.1056/NEJMoa051688
Inhibidores de CYP2D6 elevan sus concentraciones. Suma de efectos con otros depresores del SNC.
Ancianos con demencia: mayor mortalidad, evitar. Metabolizadores lentos de CYP2D6: considerar dosis menores.
El hallazgo que sorprende: en el análisis en red superó en eficacia al haloperidol (SMD −0,56 vs −0,47) y fue comparable a olanzapina y risperidona, además de reducir la discontinuación (RR 0,79). Potencia intermedia, con perfil de efectos también intermedio. Fue el representante de primera generación en el estudio CATIE, donde rindió a la altura de agentes mucho más nuevos y caros.
1¿Qué papel tuvo la perfenazina en el estudio CATIE?
CATIE comparó perfenazina con olanzapina, quetiapina, risperidona y, más tarde, ziprasidona.
2¿Cuál fue el hallazgo principal sobre su eficacia en CATIE?
Su eficacia fue similar a la de quetiapina, risperidona y ziprasidona, cuestionando la superioridad asumida de la segunda generación.
3¿Qué proporción de pacientes abandonó su fármaco asignado antes de 18 meses en CATIE?
El 74 % del conjunto abandonó antes de 18 meses; un 75 % en el grupo de perfenazina.
4¿Por qué motivo destacó la perfenazina en las discontinuaciones?
Se asoció a más abandonos por efectos extrapiramidales; la olanzapina, por aumento de peso y efectos metabólicos.
5¿Qué agente fue el más eficaz en tasas de discontinuación en CATIE?
La olanzapina, aunque a costa de mayor aumento de peso y alteraciones de la glucosa y los lípidos.
6¿Dónde se sitúa su potencia dentro del grupo?
Potencia intermedia, con un perfil de efectos adversos también intermedio.
7¿Qué rango de dosis se empleó en CATIE?
De 8 a 32 mg al día.
8¿Qué isoenzima condiciona su metabolismo?
CYP2D6; los metabolizadores lentos alcanzan concentraciones mayores.
9Además de la psicosis, ¿para qué se ha utilizado?
Como otras fenotiazinas, tiene efecto antiemético por bloqueo D2 en la zona gatillo quimiorreceptora.
10¿Qué lectura general permite CATIE sobre la dicotomía entre generaciones?
Junto con el análisis en red de 2013, CATIE cuestiona que la generación sea el criterio útil para elegir; importa más el perfil de efectos adversos.
Afinidad por los principales receptores del SNC
Cuanto más bajo es el valor de Ki, con más fuerza se une la molécula al receptor.
- D2 Dopamina · Ki 1,4 nM Alta Diana común de todos los antagonistas D2. Su bloqueo sostiene el efecto antipsicótico y explica los síntomas extrapiramidales y la subida de prolactina.
- D3 Dopamina · Ki 2,1 nM Alta Emparentado con D2; participa en la regulación de la recompensa y la conducta alimentaria.
- D1 Dopamina · Ki 28 nM Media Señalización prefrontal; puede intervenir en la ingesta.
- 5-HT1A Serotonina · Ki 421 nM Baja El agonismo parcial se asocia a menos efectos motores y menos prolactina.
- 5-HT2A Serotonina · Ki 5,6 nM Alta Rasgo farmacológico que define a la 2.ª generación. Su antagonismo reduce los efectos motores, pero se asocia a más apetito.
- 5-HT2C Serotonina · Ki 132 nM Baja Junto con H1 y D2, es una de las piezas centrales del aumento de peso y del riesgo de diabetes.
- H1 Histamina · Ki 8 nM Alta Su bloqueo produce sedación y aumenta el apetito: la afinidad por H1 se correlaciona con el aumento de peso.
- α2 Adrenérgico · Ki 811 nM Baja Su antagonismo podría ser metabólicamente protector, al contrario que el de α1.
Valores de Ki medidos: Tabla de afinidades de receptores, PMC8412155. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8412155/
Los niveles del termómetro aplican los umbrales publicados por Siafis 2018.
Ojo: las Ki de distintos laboratorios no son intercambiables (varían el tejido, la especie y el radioligando), así que compara con cabeza entre fuentes.
Un receptor sin dato no se muestra.
Qué significa esto en la consulta
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D2 1,4 nM y 5-HT2A 5,6 nM: sobre el papel, el patrón que se atribuye a la segunda generación. Un recordatorio de que la frontera entre generaciones es más histórica que farmacológica.
Tabla de afinidades de receptores, PMC8412155. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8412155/
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Su eficacia (SMD −0,56) supera a la del haloperidol (−0,47) y empata con la de la olanzapina. Fue el comparador de primera generación en el estudio CATIE precisamente por esto.
Huhn M, et al. Lancet. 2019;394:939-51. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)31135-3
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