Citalopram – psicofarma.co

Estructura molecular de Citalopram, ilustrada como dibujo a lápiz — Descubrimiento1972 (sintetizado por Klaus Bøgesø, Lundbeck) Aprobación1998 (FDA) Comercialización1989 (Dinamarca, como Cipramil; FDA en 1998)

QTc y seguridad cardiaca

Es el ISRS que más prolonga el QTc, de forma dosis-dependiente: en el estudio riguroso de la FDA, +8,5 ms a 20 mg/día, +12,6 ms a 40 mg y +18,5 ms a 60 mg. Por eso la FDA limita la dosis a 40 mg/día (y a 20 mg en mayores de 60 años, hepatopatía o metabolizadores lentos de CYP2C19). Ahora bien, sobre el NNH para un evento cardiaco hay que ser honesto: no existe una cifra fiable. Cohortes grandes (Zivin et al. 2013, ~618 000 veteranos) no encontraron aumento de arritmia ventricular ni de mortalidad con dosis altas —algunas incluso menor—, y la propia alerta de la FDA no redujo la mortalidad cardiaca, aunque sí aumentó las hospitalizaciones psiquiátricas por bajadas reflejas de dosis. En ausencia de otros factores de riesgo, el impacto clínico de esos milisegundos es mínimo. Fuentes: APA Resource Document on QTc (Funk, Beach et al. 2018); Zivin K, et al. Am J Psychiatry 2013.

Farmacología · fuente: ficha FDA

NbN · Diana

Serotonina — transportador SERT

NbN · Modo de acción

Inhibidor de la recaptación

Mecanismo

Inhibición selectiva del SERT; mezcla racémica de los enantiómeros R y S.

Vida media

≈ 35 horas

Metabolismo

Hepático (CYP2C19, 3A4, 2D6)

Perfil de dianas

Descrito como el inhibidor más selectivo del SERT en la caracterización clásica del grupo, con afinidad muy baja por NET y DAT. Caracterización comparativa de selectividad y potencia del grupo (Hyttel J. Int Clin Psychopharmacol 1994;9 Suppl 1:19-26. https://doi.org/10.1097/00004850-199403001-00004). Afinidades por ensayos de unión en transportadores humanos (Tatsumi M, et al. Eur J Pharmacol 1997;340:249-58. https://doi.org/10.1016/s0014-2999(97)01393-9).

Farmacodinamia

La actividad reside principalmente en el enantiómero S (escitalopram).

Farmacocinética

Unión a proteínas ~80%. Metabolizado sobre todo por CYP2C19: los metabolizadores lentos alcanzan concentraciones mayores.

Dosis según para qué

La misma molécula necesita dosis distintas según la indicación, y no por costumbre: las curvas dosis-respuesta de la depresión y del TOC tienen formas opuestas.

Depresión mayor

Dosis óptima: 30-40 mg/día
Qué significa: El punto donde la curva de eficacia se aplana. Subir por encima no añade respuesta, pero sí abandonos por efectos adversos.

Which antidepressant doses are optimal? [comentario a Furukawa 2019]. Lancet Psychiatry. 2019;6(7). https://doi.org/10.1016/S2215-0366(19)30221-4
Metaanálisis dosis-respuesta de referencia: Furukawa TA, Cipriani A, Cowen PJ, Leucht S, Egger M, Salanti G. Lancet Psychiatry. 2019;6(7):601-9. https://doi.org/10.1016/S2215-0366(19)30217-2 · PMID 31178367

Atención. La FDA desaconseja superar los 40 mg/día (20 mg/día en mayores) por prolongación del QT. Eso choca de frente con el TOC, donde la evidencia empuja hacia dosis altas: es un fármaco incómodo para esta indicación.
FDA Drug Safety Communication: Abnormal heart rhythms associated with high doses of Celexa (citalopram hydrobromide). U.S. Food and Drug Administration; 2011.

Tres cifras que no son lo mismo. La dosis óptima sale de los metaanálisis dosis-respuesta y marca dónde se aplana la eficacia. El máximo ocasional es lo que una guía contempla en casos concretos, no lo que se prescribe de entrada. Ninguna de las dos es la dosis de inicio. Y los rangos autorizados varían entre reguladores.

Fuente: FDA prescribing information (label) — https://www.accessdata.fda.gov/ · rev. 2023 · dato de producto, sin grado

Dosificación

Inicio

20 mg/día

Rango

20–40 mg/día

Máxima

40 mg/día (20 mg en mayores de 60 años, hepatopatía o metabolizadores lentos de CYP2C19)

Titulación y retirada

No superar el máximo por riesgo de prolongación del QT. Retirada gradual.

Uso clínico · fuente: guías y metaanálisis Grado A

Indicaciones

Depresión mayor.

Efectos frecuentes

Náuseas, somnolencia, sudoración, disfunción sexual.

Efectos graves / alerta

Prolongación del QT dosis-dependiente; síndrome serotoninérgico; hiponatremia.

Contraindicaciones

IMAO; QT prolongado congénito; hipersensibilidad; pimozida.

Detalle clínico

Buena aceptabilidad en comparaciones directas. La restricción de dosis por QT es su principal limitación práctica frente a escitalopram. Cipriani A, et al. Lancet 2018;391:1357-66. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(17)32802-7

Interacciones

Precaución con otros fármacos que prolongan el QT y con inhibidores de CYP2C19 como omeprazol. Evitar con IMAO.

Poblaciones especiales

Mayores de 60 años, hepatopatía o metabolizadores lentos: máximo 20 mg/día.

Riesgo de sangrado (Welty 2026)

Es de los ISRS con inhibición intermedia de la recaptación, así que su riesgo de sangrado es algo MENOR que el de fluoxetina, paroxetina o sertralina (OR ~1,9 vs ~2,6). Los ISRS reducen la agregación plaquetaria (la plaqueta no fabrica serotonina, la recapta) y elevan el riesgo de sangrado, sobre todo digestivo alto. Por escenarios (Welty 2026): sin otros fármacos, riesgo ~36 % mayor (hasta el doble; OR de clase 1,6–2,0) —en absoluto, unos 5–60 casos extra por cada 100 000 personas-año sobre un basal de 15–172, es decir un NNH del orden de miles en bajo riesgo y de ~881 en alto riesgo (p. ej. con AINE)—; con antiagregantes, el riesgo se suma (aspirina +30–40 %; doble antiagregación HR ~1,6), con un NNH menor por partir de un basal más alto; con anticoagulantes orales, riesgo relativo ~1,3 con los ACOD y ~20–30 % más con warfarina (la fluoxetina y la fluvoxamina, además, pueden elevar el INR por inhibir el CYP2C9). Para estos dos últimos escenarios el artículo aporta riesgos relativos, no un NNH único. Fuentes: Robbins-Welty GA, et al. J Psychosom Res 2026;205:112633; Nochaiwong 2022 (Ann Med); Rahman 2024 (JAMA Netw Open).

Afinidad por los principales receptores del SNC

Cuanto más bajo es el valor de Ki, con más fuerza se une la molécula al receptor.

SERT Transportador de serotonina · Ki 1,5 nM Alta
NET Transportador de noradrenalina · Ki 7.865 nM Insignificante Sin afinidad relevante: de los más selectivos del grupo.

Cómo leer el termómetro Muy alta Ki < 1 nM Alta Ki 1–10 nM Media Ki 10–100 nM Baja Ki 100–1000 nM Insignificante Ki > 1000 nM

Valores de Ki medidos:
· Owens MJ, Morgan WN, Plott SJ, Nemeroff CB. J Pharmacol Exp Ther. 1997;283:1305-22. PMID 9400006
Los niveles del termómetro aplican los umbrales publicados por Siafis 2018 a estas cifras.

Ocupación del SERT según la dosis La curva sube deprisa con las primeras dosis y luego se aplana. A la dosis mínima recomendada ya se ha recorrido casi todo el camino: subir más apenas añade bloqueo de la diana.

ED50 = 3,4 mg · la dosis a la que se alcanza la mitad de la ocupación máxima
20 mg · dosis mínima recomendada habitual: ya se alcanza el 85% de la ocupación máxima posible

Modelo de Michaelis-Menten f(x) = V_m·x/(K+x) que emplean los autores, con la ED50 publicada de este fármaco como parámetro K. El eje vertical es el porcentaje de la ocupación máxima, no la ocupación absoluta: así la curva queda determinada solo por la ED50, ya que V_m se cancela (la ED50 es, por definición, la dosis a la que se alcanza la mitad de la ocupación máxima). Se ha hecho así porque los V_m individuales figuran en material suplementario que no acompaña al artículo, y suponerlos daría curvas inexactas. En términos absolutos, el artículo sitúa la meseta en torno al 80% de ocupación. Sørensen A, Ruhé HG, Munkholm K. Mol Psychiatry. 2022;27:192-201. https://doi.org/10.1038/s41380-021-01285-w

Qué significa esto en la consulta

Muy selectivo: su afinidad por NET (7.865 nM) es irrelevante en términos clínicos.

Owens MJ, Morgan WN, Plott SJ, Nemeroff CB. J Pharmacol Exp Ther. 1997;283:1305-22. PMID 9400006

Material educativo. No reemplaza el criterio clínico ni la ficha técnica oficial del producto.