Dopamina D2 y serotonina 5-HT2A
Antagonista del receptor
Antagonismo potente de D2 y 5-HT2A; también α1 y α2, con escasa acción muscarínica.
≈ 20 horas (con su metabolito activo)
Hepático (CYP2D6) a 9-hidroxi-risperidona (paliperidona), activa
Su potente bloqueo D2, que no perdona la vía tuberoinfundibular, la convierte en el agente que más eleva la prolactina de todo el análisis en red (+37,98 ng/mL; CrI 34,64–41,38). El bloqueo α1 explica hipotensión ortostática. Es dosis-dependiente: por debajo de 6 mg/día los síntomas extrapiramidales son escasos, pero por encima aumentan de forma marcada.
Su metabolito 9-hidroxi (paliperidona) contribuye al efecto y es un fármaco por derecho propio. Disponible en inyectable de acción prolongada.
Metabolizada por CYP2D6; los inhibidores potentes y los metabolizadores lentos elevan sus niveles.
Dosis según para qué
La misma molécula pide dosis muy distintas según la indicación. Y en esquizofrenia la curva dosis-respuesta es hiperbólica: sube deprisa y se aplana. Subir por encima del techo añade efectos adversos, no eficacia.
Esquizofrenia · episodio agudo
- ED95 (dosis casi máximamente eficaz)
- 6,3 mg/día
- Máximo autorizado
- 16 mg/día — muy por encima de la ED95. La ficha técnica te deja llegar a dosis donde este fármaco funciona peor.
- Equivale a 1 mg de risperidona
- 1 mg
- Forma de la curva
- 🔔 En campana La eficacia BAJA a dosis altas. La explicación de los autores: la eficacia se aplana, pero los efectos extrapiramidales siguen subiendo, y esos efectos imitan síntomas negativos —lo que empeora la puntuación PANSS— y provocan abandonos más tempranos, de modo que al fármaco le queda menos tiempo para actuar.
En qué se apoya. Ejemplo de lo empinada que es la parte útil de la curva: a 2 mg/día el tamaño de efecto ronda 0,25; a 6 mg/día llega a 0,6, más del doble. Pero a partir de ahí la curva baja.
Leucht S, Crippa A, Siafis S, Patel MX, Orsini N, Davis JM. Dose-Response Meta-Analysis of Antipsychotic Drugs for Acute Schizophrenia. Am J Psychiatry. 2020;177(4):342-53. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2019.19010034
68 estudios; dosis casi máximamente eficaces de 20 antipsicóticos.
Esquizofrenia · mantenimiento
- Techo de dosis
- ≈5 mg/día de equivalentes de risperidona
- Qué significa
- Por encima de ahí, el beneficio adicional para prevenir recaídas es limitado y los efectos adversos aumentan. La curva de mantenimiento es hiperbólica, igual que la del episodio agudo.
Leucht S, Bauer S, Siafis S, et al. Examination of Dosing of Antipsychotic Drugs for Relapse Prevention in Patients With Stable Schizophrenia: A Meta-analysis. JAMA Psychiatry. 2021. · Recogido en Leucht S, Priller J, Davis JM. Am J Psychiatry. 2024;181:865-78. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.20240738
Tres cifras que no son lo mismo. La ED95 sale del metaanálisis dosis-respuesta y marca dónde deja de subir la eficacia media; no es un objetivo obligatorio ni una dosis de inicio.
Los equivalentes de risperidona sirven para comparar entre moléculas, no como calculadora de conversión. Los propios autores lo advierten con un ejemplo: 20 mg/día de olanzapina equivalen a 8,25 mg/día de risperidona, pero como la curva de la risperidona es en campana, no tendría sentido clínico pasar a nadie a 8,25 mg/día. Hay que mirar la curva de cada fármaco, no el número.
Y los rangos autorizados varían entre reguladores.
Los autores señalan además que juzgaron la forma de las curvas por inspección visual y que los intervalos de confianza del 95% eran a menudo amplios: hay incertidumbre real detrás de estas cifras.
Otras indicaciones (más allá de la psicosis)
Esta molécula se usa también fuera de la esquizofrenia. Cada indicación tiene su propia dosis, su propia evidencia y su propio balance de daño. Conviene no mezclarlas.
Irritabilidad y agresión del autismo
Aprobada por la FDA (2006), edades 5–16 años
- Dosis
- 0,5–3 mg/día según peso (inicio 0,25–0,5 mg/día)
- Qué dice la evidencia
- Efecto grande y de los más robustos en psiquiatría infantil. En el ensayo de referencia (RUPP), respondió el 69% frente al 12% con placebo, con una reducción de la irritabilidad (escala ABC) cercana al 57% frente al 14%: un NNT en torno a 2.
- A cambio
- A cambio: aumento de peso, sedación, hiperprolactinemia y riesgo extrapiramidal. No actúa sobre los síntomas nucleares del autismo, solo sobre la irritabilidad/agresión.
Fichas técnicas de la FDA: risperidona (irritabilidad en TEA, 2006, edades 5-16) y aripiprazol (2009, edades 6-17). · Research Units on Pediatric Psychopharmacology (RUPP) Autism Network. Risperidone in children with autism and serious behavioral problems. N Engl J Med. 2002;347(5):314-21. PMID 12151468
Agitación y agresión de la demencia
NO aprobada por la FDA para demencia (sí en algunos países, para agresión persistente y grave en Alzheimer, a corto plazo)
- Dosis
- Dosis baja: media ~0,95 mg/día, máximo habitual 2 mg/día
- Qué dice la evidencia
- Mejora la agitación, la agresión y la psicosis frente a placebo; en el metaanálisis en red de la agitación de la demencia, la risperidona fue de las pocas intervenciones con beneficio claro (NNT ~6). En el CATIE-AD alargó el tiempo hasta el abandono, pero el beneficio clínico neto fue modesto y quedó contrapesado por los efectos adversos.
- A cambio
- Recuadro negro de mortalidad: 4,5% de muertes con antipsicótico frente a 2,6% con placebo según la advertencia de la FDA (17 ensayos), y 3,5% frente a 2,3% (OR 1,54) en el metaanálisis publicado de Schneider 2005; NNH de muerte en torno a 50, además de más ictus. El balance riesgo-beneficio es estrecho y exige justificar bien el uso.
Watt JA, Goodarzi Z, Veroniki AA, et al. Comparative efficacy of interventions for aggressive and agitated behaviors in dementia: a systematic review and network meta-analysis. Ann Intern Med. 2019;171(9):633-42. Recogido en AAFP 2021. · Schneider LS, Tariot PN, Dagerman KS, et al. (CATIE-AD). Effectiveness of atypical antipsychotic drugs in patients with Alzheimer's disease. N Engl J Med. 2006;355(15):1525-38. · Schneider LS, Dagerman KS, Insel P. Risk of death with atypical antipsychotic drug treatment for dementia: meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. JAMA. 2005;294(15):1934-43. Advertencia de salud pública de la FDA.
En el contexto del TDAH: solo la agresión, y con matices
Sin aprobación para el TDAH. Uso off-label, coadyuvante
- Dosis
- Baja, tras optimizar el estimulante
- Qué dice la evidencia
- No trata la inatención ni la hiperactividad. Su único papel razonable es como coadyuvante para la agresión / conducta disruptiva, muchas veces en niños con TDAH más trastorno de conducta o CI bajo. Y aun ahí el efecto es limitado: en el estudio TOSCA, añadir risperidona tras optimizar el estimulante y la formación a los padres tuvo un impacto pequeño sobre la agresión (tamaño de efecto ~0,29).
- A cambio
- Primero, estimulante y terapia conductual. El antipsicótico solo se plantea para la agresión que persiste, no para el TDAH en sí.
Aman MG, Bukstein OG, Gadow KD, et al. (TOSCA). What does risperidone add to stimulant and parent training for severe aggression in child ADHD? J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2014;53(1):47-60. Tamaño de efecto sobre la agresión ~0,29.
Fuente: FDA prescribing information (label) — https://www.accessdata.fda.gov/ · rev. consultar versión vigente · dato de producto, sin grado
1–2 mg/día
2–6 mg/día
8 mg/día (por encima, más síntomas extrapiramidales sin más eficacia)
Ascenso gradual. Por encima de 6 mg/día el perfil se aproxima al de un agente de primera generación.
Esquizofrenia; manía bipolar; irritabilidad asociada al autismo; conducta en algunos contextos.
Hiperprolactinemia (galactorrea, amenorrea, disfunción sexual, ginecomastia), síntomas extrapiramidales dosis-dependientes, hipotensión ortostática, aumento de peso moderado.
Discinesia tardía; síndrome neuroléptico maligno; complicaciones de la hiperprolactinemia mantenida.
Hipersensibilidad. Precaución en párkinson, hipotensión y prolactinomas. Demencia: mayor mortalidad.
SMD frente a placebo de −0,55 (CrI −0,62 a −0,48), de los más altos. Uso de antiparkinsonianos con RR 1,80 (1,40–2,38), moderado pero dosis-dependiente. Disponible en inyectable de acción prolongada, útil para adherencia. Huhn M, et al. Lancet 2019;394:939-51. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)31135-3
Inhibidores de CYP2D6 (fluoxetina, paroxetina) elevan sus niveles. Suma α-bloqueante con antihipertensivos.
Ancianos con demencia: evitar. Niños con autismo: indicación específica para la irritabilidad. Metabolizadores lentos de CYP2D6: dosis menores.
La que más eleva la prolactina de todo el análisis (+37,98 ng/mL): busca activamente galactorrea, amenorrea, disfunción sexual o ginecomastia. Es dosis-dependiente: por debajo de 6 mg/día se comporta como un agente de segunda generación, pero por encima reaparecen los síntomas extrapiramidales, “como un agente de primera generación encubierto”. Su metabolito activo, la paliperidona, es un fármaco comercializado aparte. Tiene indicación específica para la irritabilidad en el autismo infantil.
1¿Qué efecto endocrino la distingue del resto del grupo?
Su potente bloqueo D2 tuberoinfundibular la hace el agente con mayor hiperprolactinemia.
2¿Qué ocurre por encima de 6 mg/día?
Su perfil es dosis-dependiente: a dosis altas reaparecen los efectos motores.
3¿Cómo se llama su metabolito activo, comercializado como fármaco propio?
La 9-hidroxi-risperidona es la paliperidona, un fármaco independiente.
4¿Qué manifestaciones sugieren su hiperprolactinemia?
Son las consecuencias clínicas típicas de la prolactina elevada de forma mantenida.
5¿Qué indicación pediátrica específica tiene?
Está aprobada para la irritabilidad en niños y adolescentes con trastorno del espectro autista.
6¿Qué enzima la metaboliza, con relevancia en interacciones?
CYP2D6; fluoxetina y paroxetina (inhibidores) elevan sus niveles.
7Su eficacia frente a placebo (SMD) fue:
SMD −0,55, de los más altos del análisis.
8¿Qué formulación mejora la adherencia?
Dispone de inyectable de acción prolongada, útil en problemas de cumplimiento.
9¿Qué principio general ilustra su comportamiento dosis-dependiente?
A dosis altas se parece a un agente de primera generación: la distinción es cuantitativa.
10¿Qué efecto cardiovascular produce su bloqueo α1?
El antagonismo α1 causa hipotensión postural, sobre todo al inicio y en ancianos.
Afinidad por los principales receptores del SNC
Cuanto más bajo es el valor de Ki, con más fuerza se une la molécula al receptor.
- D2 Dopamina · Ki 4,9 nM Alta Diana común de todos los antagonistas D2. Su bloqueo sostiene el efecto antipsicótico y explica los síntomas extrapiramidales y la subida de prolactina.
- D3 Dopamina · Ki 9,6 nM Alta Emparentado con D2; participa en la regulación de la recompensa y la conducta alimentaria.
- D1 Dopamina · Ki 61 nM Media Señalización prefrontal; puede intervenir en la ingesta.
- D4 Dopamina · Ki 1–10 nM (banda) Alta Afinidad alta característica de la clozapina y de varios agentes de primera generación.
- 5-HT1A Serotonina · Ki 427 nM Baja El agonismo parcial se asocia a menos efectos motores y menos prolactina.
- 5-HT2A Serotonina · Ki 0,19 nM Muy alta Rasgo farmacológico que define a la 2.ª generación. Su antagonismo reduce los efectos motores, pero se asocia a más apetito.
- 5-HT2C Serotonina · Ki 95 nM Media Junto con H1 y D2, es una de las piezas centrales del aumento de peso y del riesgo de diabetes.
- 5-HT7 Serotonina · Ki 1–10 nM (banda) Alta Implicado en el ánimo y los ritmos circadianos.
- H1 Histamina · Ki 5,2 nM Alta Su bloqueo produce sedación y aumenta el apetito: la afinidad por H1 se correlaciona con el aumento de peso.
- M1 Muscarínico · Ki > 10.000 nM Insignificante Explica sequedad de boca, estreñimiento y visión borrosa; también protege frente a los efectos motores.
- α1 Adrenérgico · Ki 1–10 nM (banda) Alta Su bloqueo causa hipotensión ortostática, mareo y sedación.
- α2 Adrenérgico · Ki 151 nM Baja Su antagonismo podría ser metabólicamente protector, al contrario que el de α1.
Valores de Ki medidos: Tabla de afinidades de receptores, PMC8412155. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8412155/
Las filas marcadas «(banda)» proceden de Siafis S, et al. Curr Neuropharmacol. 2018;16:1210-23. https://doi.org/10.2174/1570159X15666170630163616 —compilado de las bases PDSP e iPHACE—, porque la tabla anterior no cubre esos receptores.
Los niveles del termómetro aplican los umbrales publicados por Siafis 2018.
Ojo: las Ki de distintos laboratorios no son intercambiables (varían el tejido, la especie y el radioligando), así que compara con cabeza entre fuentes.
Un receptor sin dato no se muestra.
Qué significa esto en la consulta
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Afinidad muy alta por 5-HT2A y alta por D2: el patrón que define a la segunda generación. Pero el D2 alto se cobra la prolactina, y es la que más la eleva de todo el grupo.
Siafis S, et al. Curr Neuropharmacol. 2018;16:1210-23. https://doi.org/10.2174/1570159X15666170630163616
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Por encima de 6 mg/día los efectos motores se acercan a los de la primera generación: la ventaja "atípica" es dependiente de la dosis, no una propiedad fija de la molécula.
Huhn M, et al. Lancet. 2019;394:939-51. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)31135-3
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