Dopamina — receptor D2
Antagonista del receptor
Antagonismo D2 potente, con escasa afinidad por H1 y muscarínicos.
≈ 10–20 horas
Hepático (CYP1A2, 2D6)
Perfil de alta potencia: poca sedación, poca hipotensión y bastantes síntomas extrapiramidales. Comparte con otras fenotiazinas la inhibición de la polimerización de la tubulina, sin relevancia clínica psiquiátrica establecida.
El grupo trifluorometilo y la cadena piperazínica elevan la potencia frente a la clorpromazina.
Metabolismo hepático extenso; concentraciones variables entre individuos.
Dosis según para qué
La misma molécula pide dosis muy distintas según la indicación. Y en esquizofrenia la curva dosis-respuesta es hiperbólica: sube deprisa y se aplana. Subir por encima del techo añade efectos adversos, no eficacia.
Sin ED95 para el episodio agudo. No figura en el metaanálisis dosis-respuesta de referencia, que solo pudo incluir fármacos con ensayos modernos de dosis fija controlados con placebo. Preferimos el hueco a una cifra sin respaldo.
Tres cifras que no son lo mismo. La ED95 sale del metaanálisis dosis-respuesta y marca dónde deja de subir la eficacia media; no es un objetivo obligatorio ni una dosis de inicio.
Los equivalentes de risperidona sirven para comparar entre moléculas, no como calculadora de conversión. Los propios autores lo advierten con un ejemplo: 20 mg/día de olanzapina equivalen a 8,25 mg/día de risperidona, pero como la curva de la risperidona es en campana, no tendría sentido clínico pasar a nadie a 8,25 mg/día. Hay que mirar la curva de cada fármaco, no el número.
Y los rangos autorizados varían entre reguladores.
Los autores señalan además que juzgaron la forma de las curvas por inspección visual y que los intervalos de confianza del 95% eran a menudo amplios: hay incertidumbre real detrás de estas cifras.
Fuente: FDA prescribing information (label) — https://www.accessdata.fda.gov/ · rev. consultar versión vigente · dato de producto, sin grado
2–5 mg dos veces al día
15–20 mg/día
40 mg/día en pacientes hospitalizados
Ascenso lento; vigilar distonía aguda en las primeras horas y acatisia en los primeros días.
Esquizofrenia. Históricamente, ansiedad no psicótica a corto plazo, uso hoy desaconsejado en la mayoría de contextos.
Distonía aguda, acatisia, parkinsonismo, hiperprolactinemia; poca sedación.
Discinesia tardía; síndrome neuroléptico maligno; discrasias sanguíneas.
Enfermedad de Parkinson; depresión grave del SNC; discrasias sanguíneas. Precaución en demencia.
En el análisis en red de 32 agentes su SMD fue de −0,24 (CrI −0,53 a 0,05; n=123): el intervalo cruza el cero, de modo que no alcanzó significación frente a placebo, con la misma limitación de datos escasos que la flufenazina. Su carga motora sí es clara: antiparkinsonianos con RR 3,10 (1,54–7,75) y acatisia con RR 4,83 (2,22–13,33). La discontinuación no difirió de placebo (RR 0,98; 0,79–1,51). Su uso ha declinado por el perfil extrapiramidal. Huhn M, et al. Lancet 2019;394:939-51. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)31135-3 El análisis en red más amplio disponible, con 402 ensayos y 53 463 participantes sobre 32 agentes, concluye que existen diferencias de eficacia, pero que en su mayoría son graduales y no discretas, mientras que las diferencias en efectos adversos son más marcadas. La confianza en la evidencia fue con frecuencia baja o muy baja, y las comparaciones que implican a los agentes antiguos resultaron especialmente inciertas. Huhn M, et al. Lancet 2019;394:939-51. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)31135-3 El análisis previo de 15 agentes ya apuntaba a que estos hallazgos cuestionan la clasificación simple en primera y segunda generación. Leucht S, et al. Lancet 2013;382:951-62. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(13)60733-3
Suma de riesgo extrapiramidal con otros antagonistas D2. Precaución con depresores del SNC.
Ancianos con demencia: mayor mortalidad, evitar. Exposición prolongada: riesgo acumulado de discinesia tardía.
Alta potencia con mucho efecto extrapiramidal y poca sedación. Su perla histórica: durante décadas se usó a dosis bajas como ansiolítico, antes de comprender el riesgo acumulado de discinesia tardía — hoy desaconsejado. No alcanzó significación frente a placebo en el análisis en red (datos escasos, n=123), lo que no prueba ineficacia sino falta de datos.
1¿Qué perfil de efectos adversos cabe esperar de un agente de alta potencia como este?
La alta potencia sobre D2 con escasa afinidad H1 y muscarínica produce ese patrón característico.
2¿Para qué se usó históricamente a dosis bajas, uso hoy desaconsejado?
Se prescribió como ansiolítico antes de que se comprendiera el riesgo acumulado de discinesia tardía.
3¿Qué efecto adverso tardío condiciona la exposición prolongada?
El riesgo de discinesia tardía se acumula con el tiempo de exposición al bloqueo D2.
4¿Qué efecto adverso aparece típicamente en las primeras horas de tratamiento?
La distonía aguda es precoz, a menudo en las primeras 24–48 horas, y responde a anticolinérgicos.
5La acatisia se caracteriza por:
Es una inquietud interna angustiosa; se confunde con agitación psicótica y puede llevar a subir la dosis por error.
6¿Qué grupo químico contribuye a su potencia?
El trifluorometilo y la cadena piperazínica elevan la potencia respecto a la clorpromazina.
7¿Figura entre los quince agentes del análisis en red de Leucht (2013)?
No en el de 2013. Sí en el de 32 agentes (Huhn 2019), con SMD −0,24 (CrI −0,53 a 0,05), que no alcanza significación por el escaso número de participantes.
8¿Por qué está contraindicada en la enfermedad de Parkinson?
Antagonizar D2 agrava directamente el déficit dopaminérgico nigroestriatal.
9¿Qué riesgo comparte con las demás fenotiazinas en pacientes con demencia?
Los antagonistas D2 se asocian a mayor mortalidad en ancianos con demencia; su uso debe evitarse o limitarse mucho.
10¿Qué enseña esta molécula sobre la relación entre potencia y utilidad clínica?
Alta potencia significa dosis menores en miligramos, no mayor eficacia ni mejor tolerabilidad.
Afinidad por los principales receptores del SNC
Cuanto más bajo es el valor de Ki, con más fuerza se une la molécula al receptor.
- D2 Dopamina · Ki 1,3 nM Alta Diana común de todos los antagonistas D2. Su bloqueo sostiene el efecto antipsicótico y explica los síntomas extrapiramidales y la subida de prolactina.
- 5-HT1A Serotonina · Ki 950 nM Baja El agonismo parcial se asocia a menos efectos motores y menos prolactina.
- 5-HT2A Serotonina · Ki 13 nM Media Rasgo farmacológico que define a la 2.ª generación. Su antagonismo reduce los efectos motores, pero se asocia a más apetito.
- 5-HT2C Serotonina · Ki 378 nM Baja Junto con H1 y D2, es una de las piezas centrales del aumento de peso y del riesgo de diabetes.
- H1 Histamina · Ki 63 nM Media Su bloqueo produce sedación y aumenta el apetito: la afinidad por H1 se correlaciona con el aumento de peso.
- α2 Adrenérgico · Ki 654 nM Baja Su antagonismo podría ser metabólicamente protector, al contrario que el de α1.
Valores de Ki medidos: Tabla de afinidades de receptores, PMC8412155. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8412155/
Los niveles del termómetro aplican los umbrales publicados por Siafis 2018.
Ojo: las Ki de distintos laboratorios no son intercambiables (varían el tejido, la especie y el radioligando), así que compara con cabeza entre fuentes.
Un receptor sin dato no se muestra.
Qué significa esto en la consulta
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D2 1,3 nM, con H1 (63 nM) y α2 (653,7 nM) discretas: potente en dopamina y con poca carga sedante o hipotensora.
Tabla de afinidades de receptores, PMC8412155. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8412155/
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Como la flufenazina, su eficacia no alcanzó significación en el metaanálisis en red (n=123). El hueco es de evidencia, no de eficacia.
Huhn M, et al. Lancet. 2019;394:939-51. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)31135-3
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