Litio
Sin cerrar después de setenta años. Las dos hipótesis con más respaldo son la depleción de inositol por inhibición de la inositol-monofosfatasa, que amortigua la señalización por fosfatidilinositol, y la inhibición de la glucógeno-sintasa-cinasa 3β, con efectos sobre la plasticidad y la neuroprotección. Ninguna de las dos explica por sí sola el efecto clínico. Esta ficha declara el hueco en vez de asignarle una diana única que no tiene: es la misma regla que el sitio aplica al resto del catálogo.
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Qué es
Litio. Grupo: Estabilizador del ánimo (catión monovalente). En nomenclatura basada en neurociencias: Modulador enzimático, sobre Litio. Sin cerrar después de setenta años. Las dos hipótesis con más respaldo son la depleción de inositol por inhibición de la inositol-monofosfatasa, que amortigua la señalización por fosfatidilinositol, y la inhibición de la glucógeno-sintasa-cinasa 3β, con efectos sobre la plasticidad y la neuroprotección. Ninguna de las dos explica por sí sola el efecto clínico. Esta ficha declara el hueco en vez de asignarle una diana única que no tiene: es la misma regla que el sitio aplica al resto del catálogo.
Dosis y farmacocinética
Se empieza con 300 miligramos dos o tres veces al día. El rango habitual va de 900 a 1.800 miligramos al día, ajustado por litemia, nunca por dosis. El techo es La que fije la litemia. No hay un tope en miligramos que sustituya al nivel. La vida media es de 18 a 24 horas (se alarga en el anciano y en la insuficiencia renal). Metabolismo: Ninguno. Es un ion: se elimina íntegro por el riñón, y compite con el sodio en el túbulo proximal. De ahí que la deshidratación, la restricción de sal, los diuréticos tiazídicos, los AINE y los IECA suban la litemia..
Cómo se sube y cómo se baja
Litemia a los 5 a 7 días de iniciar o de cambiar la dosis (cuando ya hay estado estacionario, que con función renal normal se alcanza en unos 5 días); un control a los 3 días solo sirve como medida de seguridad con dosis altas o función renal dudosa, no como valor de referencia. La extracción es siempre valle, a las 12 horas de la última toma (aceptable de 10 a 14).
Para qué se usa
Indicaciones: Manía aguda; mantenimiento del trastorno bipolar I; aumentación de antidepresivo en depresión mayor unipolar resistente. La litemia manda sobre la dosis, y el rango cambia con el diagnóstico: 0,8 a 1,2 mmol/L en manía aguda, 0,60 a 0,80 en mantenimiento bipolar del adulto, 0,40 a 0,60 en el anciano, y sin superar 1,0 cuando se usa para potenciar un antidepresivo. La toxicidad empieza en 1,5.
Lo que lo distingue
Es el único psicofármaco de uso corriente que es un elemento de la tabla periódica: no se diseñó, se encontró.
Efectos adversos
Lo frecuente: Temblor fino, poliuria y polidipsia, aumento de peso, diarrea, acné, náusea. Lo grave, aunque sea raro: Toxicidad por litio, que empieza cerca del rango terapéutico. Hipotiroidismo. Hiperparatiroidismo con hipercalcemia, que es lo que más se olvida vigilar. Diabetes insípida nefrogénica y descenso del filtrado glomerular a largo plazo. En el embarazo, anomalía de Ebstein.
Interacciones y contraindicaciones
Todo lo que toca el riñón: diuréticos tiazídicos, AINE, IECA y ARA-II suben la litemia. La deshidratación, la fiebre, el vómito, la diarrea y las dietas sin sal también. No tiene interacciones por citocromo P450, porque no se metaboliza. Insuficiencia renal grave. Enfermedad cardiovascular inestable. Deshidratación o depleción de sodio significativas. Precaución en el embarazo.
Poblaciones especiales
En el anciano, rango más bajo y margen más estrecho: la vida media se alarga. En el embarazo, la decisión es individual y requiere consulta especializada. Vigilar función renal y tiroidea cada 6 a 12 meses (cada 3 si la TFG baja de 60 o cae deprisa), y calcio una vez al año.
Antes de cerrar
Esto es material docente, no una guía de prescripción. Antes de prescribir, confirma la dosis en la ficha técnica de tu país, porque cambia entre agencias. Y si oyes algo que no cuadra, escríbeme: la página tiene una sección de correcciones.
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Lo que necesitas para prescribir con criterio.
Lo mínimo
Lo que necesitas si solo tienes cuarenta segundos.
| Indicación | Inicio | Sube de | Objetivo | Tope |
|---|---|---|---|---|
| Manía aguda (episodio maníaco o mixto, bipolar I) | 300 mg dos o tres veces al día | 300 mg cada 3–5 días, guiado por litemia | La dosis que dé una litemia de 0,8–1,2 mmol/L | La que fije la litemia; toxicidad desde 1,5 mmol/L |
| Mantenimiento del trastorno bipolar I (18–65 años) | Continuar la dosis eficaz de la fase aguda | Ajuste de 150–300 mg según litemia | Litemia de 0,60–0,80 mmol/L | Toxicidad desde 1,5 mmol/L |
| Mantenimiento en el anciano | Dosis menores desde el principio | Ajuste de 150 mg, más lento | Litemia de 0,40–0,60 mmol/L | Máximo 0,70–0,80 mmol/L entre los 65 y los 79 años |
| Aumentación de antidepresivo en depresión mayor unipolar fuera de indicación | 300 mg/día | Hasta 600–1.200 mg/día, guiado por litemia | ≥800 mg/día o litemia ≥0,5 mmol/L, al menos 2 semanas | No superar 1,0 mmol/L de litemia |
| Depresión mayor unipolar en monoterapia fuera de indicación | — | — | — | — |
Al titular
- Manía aguda (episodio maníaco o mixto, bipolar I). La dosis no manda: manda la litemia. Extracción SIEMPRE valle, a las 12 horas de la última toma, y en estado estacionario (unos 5 días). Litemia a los 5–7 días de cada cambio (a los 3 días, solo como control de seguridad). Las etiquetas de formato antiguo, aún vigentes, dicen 1,0–1,5 mmol/L, y la ficha europea 0,6–1,0: ver la nota de discrepancia.
- Mantenimiento del trastorno bipolar I (18–65 años). Consenso ISBD/IGSLI 2019. Se puede bajar a 0,40–0,60 si hay respuesta con mala tolerancia, o subir si la respuesta es insuficiente. Función renal y tiroidea cada 6 meses; calcio también, que es lo que más se olvida.
- Mantenimiento en el anciano. El margen es más estrecho porque la vida media se alarga con la edad y con el descenso del filtrado glomerular.
- Aumentación de antidepresivo en depresión mayor unipolar. Fuera de indicación en la etiqueta de la FDA, que solo autoriza manía y mantenimiento bipolar. Es la estrategia de potenciación con más ensayos aleatorizados: razón de posibilidades de respuesta de 2 a 3 frente a placebo. Juzgar a las 2–4 semanas. NO confundir con litio en monoterapia para depresión, que no tiene respaldo.
- Depresión mayor unipolar en monoterapia. Hueco declarado a propósito, y es la respuesta correcta: no está aprobado y la evidencia es antigua, escasa y de baja calidad. El litio en depresión unipolar va ENCIMA de un antidepresivo, no en vez de él.
De dónde salen estas cifras
El estabilizador con más evidencia y el único con datos de reducción de suicidio (metaanálisis de 48 ensayos: OR 0,13 para suicidio frente a placebo).
Revisado: ago 2026
1De un vistazo
2Mecanismo y farmacología
Perfil de receptores
Todavía no hay perfil de receptores para esta molécula. No figura en las fuentes que utiliza este material (Siafis 2018 para los antagonistas D2; Owens 1997 para los ISRS). Preferimos dejar el hueco antes que dibujar un radar sin respaldo.
Nomenclatura NbN
DianaLitio
Modo de acciónModulador enzimático
inhibición de la inositol-monofosfatasa y de la GSK-3β
Corrección de esta versión: el campo del modo de acción decía «estabilizador del ánimo», que es la nomenclatura antigua, justo la que la NbN existe para retirar. La discusión sobre el mecanismo sigue en «Mecanismo».
Neuroscience-based Nomenclature (ECNP), nbn2r.com, cotejada el 4 de septiembre de 2026. El detalle de afinidades está en «Perfil de dianas»; el mecanismo, en «Mecanismo».
18–24 horas (se alarga en el anciano y en la insuficiencia renal)
Ninguno. Es un ion: se elimina íntegro por el riñón, y compite con el sodio en el túbulo proximal. De ahí que la deshidratación, la restricción de sal, los diuréticos tiazídicos, los AINE y los IECA suban la litemia.
No actúa sobre transportadores de monoaminas. Su manejo depende del riñón, no del citocromo P450: no tiene interacciones por CYP.
Fuente: FDA prescribing information (carbonato de litio), https://www.accessdata.fda.gov/ · rev. consultar versión vigente · dato de producto, sin grado
3Dosificación
300 mg dos o tres veces al día
900–1.800 mg/día, ajustado por litemia, nunca por dosis
La que fije la litemia. No hay un tope en miligramos que sustituya al nivel
Litemia a los 5–7 días de iniciar o de cambiar la dosis (cuando ya hay estado estacionario, que con función renal normal se alcanza en unos 5 días); un control a los 3 días solo sirve como medida de seguridad con dosis altas o función renal dudosa, no como valor de referencia. La extracción es siempre valle, a las 12 horas de la última toma (aceptable de 10 a 14).
Litemia por diagnóstico, y qué más hay que vigilarsin verificar por el autor
Sin estas tres condiciones, ninguna cifra de abajo significa nada: muestra valle, justo antes de la siguiente dosis, a las 12 horas de la última toma, y en estado estacionario. Un nivel extraído dos horas después de la dosis es un pico, y no un nivel alto, y leerlo como si fuera un valle lleva a bajar la dosis de un paciente correctamente tratado.
En el litio, mmol/L y mEq/L son numéricamente idénticos, porque el ion es monovalente. El estado estacionario se alcanza en unos 5 días con función renal normal.
| Situación | Rango | Fuente y matiz |
|---|---|---|
| Manía aguda | 0,8–1,2 | Etiqueta FDA en formato moderno y CANMAT/ISBD 2018. Ojo: las etiquetas de formato antiguo, todavía vigentes, dicen 1,0–1,5; la ficha europea, 0,6–1,0 |
| Mantenimiento bipolar, 18–65 años | 0,60–0,80 | Consenso ISBD/IGSLI 2019. Se puede bajar a 0,40–0,60 si hay respuesta con mala tolerancia, o subir si la respuesta es insuficiente |
| Mantenimiento en el anciano | 0,40–0,60 | ISBD/IGSLI 2019. Máximo 0,70–0,80 entre los 65 y los 79 años. El margen es menor: la vida media se alarga con la edad |
| Aumentación en depresión unipolar | No superar 1,0 | NICE NG222. No hay un rango único validado para esta indicación: lo que existe es un techo |
| Toxicidad | ≥ 1,5 | 2–3: clonus, confusión, convulsión, coma. Más de 3: daño cerebral irreversible. Nivel de alerta del laboratorio: 1,2 |
El recuadro de advertencia de la FDA lo resume mejor que nadie: «la toxicidad por litio está estrechamente relacionada con las concentraciones séricas y puede ocurrir a dosis próximas a las concentraciones terapéuticas». No hay otro fármaco en psiquiatría donde la distancia entre lo que cura y lo que intoxica sea tan corta.
Qué más se vigila, y cada cuánto
- Litemia: a los 5–7 días de iniciar o de cambiar la dosis, cuando ya hay estado estacionario (un control a los 3 días solo sirve como medida de seguridad, no como valor de referencia), y regularmente hasta estabilizar. Después, cada 3 meses el primer año y cada 6 meses. Extracción siempre valle, a las 12 horas de la última toma.
- Función renal: creatinina, electrolitos y filtrado glomerular basales, y luego cada 6 meses.
- Función tiroidea: TSH basal, el paciente debe estar eutiroideo al empezar, y luego cada 6 a 12 meses.
- Calcio: basal y periódico. Es lo que más se olvida: el litio produce hiperparatiroidismo.
- ECG: no es universal. Todas las guías lo restringen a quien tiene enfermedad cardiovascular o factores de riesgo.
De dónde sale esto
- Nolen WA, Licht RW, Young AH, et al. What is the optimal serum level for lithium in the maintenance treatment of bipolar disorder? A systematic review and recommendations from the ISBD/IGSLI Task Force on treatment with lithium. Bipolar Disord. 2019;21(5):394-409. · PMID 31112628
- Yatham LN, Kennedy SH, Parikh SV, et al. CANMAT and ISBD 2018 guidelines for the management of patients with bipolar disorder. Bipolar Disord. 2018;20(2):97-170. · PMID 29536616
- NICE CG185 · Bipolar disorder: assessment and management. National Institute for Health and Care Excellence.
- NICE NG222 · Depression in adults: treatment and management. National Institute for Health and Care Excellence.
- Hiemke C, Bergemann N, Clement HW, et al. Consensus Guidelines for Therapeutic Drug Monitoring in Neuropsychopharmacology: Update 2017. Pharmacopsychiatry. 2018;51(1-02):9-62. · PMID 28910830
Litio en depresión unipolar: aumentación sí, monoterapia nosin verificar por el autor
Como aumentación del antidepresivo: funciona
Es la estrategia de potenciación más antigua y de las más estudiadas. Cuatro metaanálisis independientes dan una razón de posibilidades de respuesta frente a placebo de entre 2,06 y 3,31, y las tasas absolutas de un conjunto de diez ensayos aleatorizados fueron del 41,2 % con litio frente al 14,4 % con placebo. El número necesario a tratar publicado va de 3,7 a 5: dos cifras discrepantes, ambas sobre muestras muy pequeñas.
| Dosis | 600–1.200 mg/día de carbonato de litio |
|---|---|
| Criterio de dosis adecuada | ≥800 mg/día o litemia ≥0,5 mmol/L, al menos 2 semanas |
| Techo de litemia | No superar 1,0 mmol/L (NICE) |
| Cuándo juzgarlo | 2 a 4 semanas. La respuesta, cuando llega, puede ser de días |
El matiz que hay que dar entero. La mayoría de esos ensayos son antiguos, pequeños y sobre tricíclicos, no sobre los antidepresivos que hoy se usan. Y en la revisión con ajuste por sesgo de publicación más reciente, los antipsicóticos de segunda generación mantienen su efecto tras el análisis secuencial y el litio no lo mantiene. El litio sigue siendo primera línea en varias guías mayores (es una de las dos únicas estrategias recomendadas por las diez guías evaluadas en la revisión sistemática de 2020), pero su ventaja sobre los atípicos es de antigüedad y de perfil metabólico, no de solidez estadística.
Y el dato de STAR*D, que suele citarse mal. En su tercer paso, 142 pacientes fueron aleatorizados a litio o a T3: la remisión fue del 15,9 % con litio frente al 24,7 % con T3, diferencia no significativa. No demuestra que el litio no sirva; demuestra que en pacientes ya resistentes a dos pasos previos, las tasas de remisión de cualquier estrategia son bajas.
En monoterapia: no
La evidencia es escasa, antigua y de baja calidad, y conviene decirlo sin adornos: estudios de los años setenta y ochenta, con criterios diagnósticos previos a la unificación, muestras diminutas y con frecuencia sin doble ciego. La comparación relativamente moderna que existe, litio frente a citalopram, no fue aleatorizada y suma 62 pacientes entre los dos brazos.
Y hay una discrepancia regulatoria real que conviene conocer: la etiqueta de la FDA autoriza el litio en monoterapia solo para el episodio maníaco o mixto y el mantenimiento del bipolar I. La depresión unipolar no figura como indicación aprobada.
En una frase: el litio no debe ofrecerse como antidepresivo de primera elección en solitario. Su lugar en la depresión unipolar es encima de un antidepresivo, no en vez de él.
El efecto sobre el suicidio
Es lo que distingue al litio de todo lo demás. En el metaanálisis de referencia (48 ensayos aleatorizados, 6.674 participantes), frente a placebo: suicidio, OR 0,13 (IC 95 % 0,03–0,66) y muerte por cualquier causa, OR 0,38 (0,15–0,95). En el subgrupo de depresión unipolar, suicidio OR 0,36 (0,13–0,98).
Dos cautelas honestas. Los intervalos de confianza del subgrupo unipolar rozan la unidad y descansan sobre muy pocos eventos. Y el único ensayo grande diseñado específicamente para el desenlace suicida fue negativo. La pregunta de si el efecto es independiente del efecto sobre el ánimo tiene evidencia a favor, pero de diseño observacional.
De dónde sale esto
Qué hacer con el efecto adverso
El litio no se maneja con la dosis: se maneja con el nivel, con el riñón y con lo que el paciente hace los días que se enferma. Casi toda la intoxicación por litio es evitable, y casi toda entra por la misma puerta: algo que cambió el sodio o el agua del cuerpo. (Los niveles van en mEq/L; para el litio, que es monovalente, la cifra es la misma en mmol/L, que es como la da la ficha.)
Poliuria y sed hasta 70 % a largo plazo
Es el efecto adverso más común y el que peor se vigila. No es solo una molestia: es la señal más temprana de que el litio está afectando el riñón. El litio entra a la célula principal del túbulo colector por el canal ENaC y le baja la acuaporina 2; el riñón deja de concentrar la orina. Si eso sigue años, la célula se pierde y el daño ya no vuelve atrás.
- Pregúntelo en cada consulta. El paciente no lo cuenta: se acostumbra.
- Medir cuando hay queja: osmolalidad de la primera orina de la mañana (el umbral de 850 mOsm/kg es el que propone el Lithium Handbook; Kinahan 2015 valida la prueba, no esa cifra) y registro de líquidos de 48 horas (poliuria por encima de 3000 ml/día; francamente anormal por encima de 3500).
- Primero lo barato: toda la dosis en la noche, el nivel más bajo que funcione, y evitar episodios de intoxicación.
- Si no basta: amilorida, habitualmente 5 mg dos veces al día (Gitlin); el Lithium Handbook propone empezar con 5 mg en la mañana por 7 días y subir a 5 mg dos veces al día, con máximo de 10 mg dos veces al día. Bloquea el ENaC, que es justo la puerta por donde entra el litio.
- La amilorida no se combina con espironolactona ni triamtereno (contraindicación de etiqueta: hiperpotasemia). Con IECA o ARA-II, que muchos de estos pacientes toman, no está contraindicada, pero exige potasio a la semana y al mes, y más a menudo si hay disfunción renal.
- Meta: sin quejas, osmolalidad matinal por encima de 600 mOsm/kg e ingesta menor de 2500 ml/día. Reevaluar a las 6 semanas.
La hidroclorotiazida también sirve, pero sube el litio: hay que bajar la dosis alrededor de un tercio, medir el nivel a los pocos días y vigilar el potasio.
Fuente: Meyer 2023 · Kortenoeven 2009 · Kinahan 2015 · Gitlin 2016
Temblor alrededor del 25 %
Fino, simétrico, de las manos, igual que el temblor esencial: se ve al escribir o al sostener una taza. No es el temblor parkinsoniano del bloqueo D2. Suma con la ansiedad, la cafeína, el alcohol y algunos antidepresivos.
- Quitar lo que suma: cafeína, y bajar el nivel dentro del rango.
- Si molesta de verdad: propranolol, que es lo más usado y lo mejor documentado; casi todos responden por debajo de 120 mg/día.
- Alternativas si el betabloqueador no sirve o no se tolera: primidona, benzodiacepina (sobre todo si hay ansiedad) o vitamina B6.
Un temblor que cambia de carácter es una alarma. El de la intoxicación es más grueso, más irregular, se extiende a otras partes y viene acompañado: ataxia, disartria, confusión. Ante eso se mide el nivel, no se sube el propranolol.
Fuente: Gitlin 2016
Náusea y diarrea náusea 10–20 % · diarrea hasta 10 %
La náusea es temprana y se tolera con el tiempo; se relaciona con el pico. La diarrea aumenta durante los primeros 6 meses y es más frecuente con niveles por encima de 0,8 mEq/L.
- Tomarlo después de la comida, repartir la dosis o usar la forma de liberación prolongada.
- Cuando la tolerancia se establece, se puede volver a la toma única.
- Con la diarrea, ojo con lo contrario: hay datos de que la liberación prolongada da más diarrea, por absorción más distal.
El vómito no es un efecto adverso corriente del litio. Fuera de los primeros días, vómito casi siempre significa intoxicación, y viene con temblor grueso y ataxia. Mida el nivel.
Fuente: Gitlin 2016
Hipotiroidismo clínico 8–19 % · subclínico hasta 23 %
Riesgo multiplicado por ocho si hay anticuerpos antitiroideos; más en mujeres, en mayores y con antecedente familiar. Sus síntomas (cansancio, lentitud, ánimo bajo, peso, piel seca, frío) se confunden con la depresión y con el propio litio.
- TSH antes de empezar, a los 3–6 meses y luego cada 6–12 meses.
- TSH por encima de 10 mU/L en dos tomas: levotiroxina, aunque el paciente no tenga síntomas.
- Entre 4 y 10 mU/L: tratar si hay depresión resistente o cansancio; si no, vigilar de cerca.
El hipotiroidismo nunca justifica suspender el litio. Se trata la tiroides y se sigue con el litio. Es de las reglas más claras que hay en este tema y de las que más se incumple.
Fuente: Gitlin 2016
Hipercalcemia e hiperparatiroidismo calcio y PTH suben alrededor de 10 %
El litio aumenta la reabsorción renal de calcio y estimula la PTH. Es de lo más recientemente reconocido, y por eso muchas guías todavía no lo piden de rutina. Da menos síntomas que el hiperparatiroidismo primario.
- Calcio sérico antes de empezar y una vez al año.
- Si el calcio está alto, pedir PTH.
- Buscar lo clásico: debilidad, fatiga, cálculos renales, osteoporosis.
Fuente: Gitlin 2016 · Pelekanos 2021
Función renal, y la cifra que corrige el miedo ERC = TFG bajo 60 durante 3 meses
Aquí hace falta decir dos cosas que se contradicen en apariencia. La primera: el litio sí afecta al riñón y hay que vigilarlo. La segunda: su efecto propio es mucho menor de lo que se teme. En una cohorte poblacional, el cambio anual de TFG fue de 1,0 ml/min con litio frente a 0,4 con los comparadores, una diferencia no significativa, y lo atribuible al litio solo fue de 0,24 ml/min al año. Buena parte del riesgo renal de estos pacientes viene de la hipertensión, la diabetes y del propio trastorno bipolar, no del litio.
- Creatinina y TFG antes de empezar, a las 12 semanas, a los 6 meses y luego cada 6–12 meses.
- Pasar a cada 3 meses si la TFG baja de 60, o si cae más de 2 ml/min en 6 meses o más de 4 en 12 meses, confirmado con una segunda muestra (regla del Lithium Handbook; no está en Gitlin ni en Clos).
- Cuando la TFG se acerca a 30–44 ml/min, reevaluar la necesidad de seguir con litio. Reevaluar es una conversación (¿falló todo lo demás?, ¿hubo suicidalidad?, ¿qué prefiere el paciente?) y no un retiro automático.
- Albuminuria (relación albúmina/creatinina) al inicio si la TFG es menor de 90 o hay factores de riesgo.
Diga «disfunción renal», no «falla renal». La falla renal terminal por litio es un desenlace raro, y la palabra equivocada hace que pacientes que se beneficiarían del litio lo abandonen.
Fuente: Clos 2015 · Meyer 2023 · Gitlin 2016 · Ferensztajn-Rochowiak 2023
La dosis única nocturna, que casi nadie usa pasar de dos tomas a una sube el nivel 28 %
Es de lo más práctico y de lo menos sabido. Con dos tomas al día, el nivel de la mañana es un valle de 24 horas para la mitad de la dosis, así que engaña: muchos pacientes en dos tomas están sobreexpuestos sin que el número lo diga. Con toma única nocturna el riñón además pasa más horas sin litio en la célula del túbulo colector.
- Preferir toda la dosis en la noche, y hacerlo temprano en el tratamiento, antes de que haya daño estructural.
- Al convertir, contar con que el valle de 12 horas subirá alrededor de un 28 % con la misma dosis diaria.
- Equivalencias: un valle de 0,62 mEq/L en dos tomas corresponde a 0,80 en toma única; 0,78 corresponde a 1,00.
- Sacar el nivel 12 horas después de la última dosis (aceptable de 10 a 14).
Fuente: Meyer 2023 · Pelekanos 2021
Qué nivel buscar mantenimiento 0,60–0,80 · nunca por encima de 1,00
Los niveles no son uno solo: dependen de la fase y de la edad.
- Manía: 0,8–1,2 mEq/L. Depresión: 0,6–1,0. Mantenimiento en adulto: 0,60–0,80.
- Mayores: 0,4–0,6; máximo 0,7–0,8 entre 65 y 79 años; no pasar de 0,7 por encima de los 80.
- Por debajo de 0,4 mEq/L no parece haber efecto.
- El mantenimiento no debe pasar de 1,00 mEq/L; los episodios de nivel alto (por encima de 1,20) se asocian a más riesgo renal (Clos 2015 lo muestra para los episodios de toxicidad; la cifra de 1,20 es del Lithium Handbook).
- Nivel a los 5–7 días de empezar y a los 5–7 días de cada cambio (a los 3 días se puede sacar uno de seguridad, pero aún no es estado estable); cada 3 meses el primer año y cada 6 después, si está estable.
El nivel se mueve con la fase: baja en manía por hemodilución y sube en depresión. Un nivel que cambió sin que cambiara la dosis puede estar contando algo del episodio.
Fuente: Meyer 2023 · Pelekanos 2021
Intoxicación: lo que hay que reconocer mortalidad hoy por debajo del 1 %
Leve: debilidad, temblor que empeora, ataxia leve, mala concentración, diarrea. Peor: vómito, temblor grueso, habla arrastrada, confusión, letargo. Las secuelas irreversibles que importan son neurológicas y cerebelosas: ataxia, disartria, dismetría.
- La causa casi siempre es sodio o agua: deshidratación, fiebre, infección, vómito, diarrea, dieta baja en sal, o un medicamento nuevo.
- Los medicamentos que lo suben: AINE (diclofenaco, indometacina, celecoxib e ibuprofeno), IECA y ARA-II, y tiazidas. Pregúntelo en cada control: el paciente compra AINE sin receta y no los considera «medicamentos».
- Los mayores se intoxican con niveles a los que un joven está bien.
- Leve: suele bastar con suspender. Moderada: suero salino. Grave (por encima de 4,0 mEq/L con función renal alterada, o, sea cual sea el nivel, con alteración de conciencia, convulsión o arritmia; criterios EXTRIP): hemodiálisis, y normalmente repetida, porque el litio rebota desde los compartimentos profundos.
Una diarrea tratada solo con agua, sin suero oral, baja el sodio y sube el litio. Es la trampa más común y la más fácil de enseñarle al paciente.
Fuente: Gitlin 2016 · Delva 2001 · Ferensztajn-Rochowiak 2023 · Decker 2015
Qué se pide y cuándo
| Examen | Inicio | Sem. 12 | 6 meses | 12 meses y luego |
|---|---|---|---|---|
| Nivel de litio | 5–7 días tras iniciar | y 5–7 días tras cada cambio | cada 3 meses el 1.er año | cada 6 meses |
| Creatinina, BUN, TFG | ✓ | ✓ | ✓ | cada 6–12 meses |
| Electrolitos y calcio | ✓ | ✓ | ✓ | anual |
| TSH (con T4 reflejo) | ✓ | ✓ | ✓ | cada 6–12 meses |
| Hemograma | ✓ | ✓ | ✓ | anual |
| Peso e IMC | ✓ | ✓ | ✓ | anual |
| Prueba de embarazo | ✓ si aplica | — | — | si hay sospecha |
| ECG | ✓ si >40 años o riesgo cardiaco | — | — | anual |
| Osmolaridad de orina matinal | si hay poliuria | si hay poliuria | si hay poliuria | si hay poliuria |
Fuente: Pelekanos 2021 · Meyer 2023
Cuándo el paciente tiene que llamar hoy
- Temblor que empeora, se le traba la lengua o no camina derecho.
- Vómito o diarrea que no ceden, fiebre alta, o un día entero sin poder tomar líquidos.
- Somnolencia rara o confusión.
- Cualquier medicamento nuevo para el dolor o para la tensión, incluido el ibuprofeno que se compra sin receta.
Material docente con su fuente al lado de cada dato, no una guía de práctica clínica ni una pauta. Las decisiones son del médico tratante, con su paciente delante.
4Uso clínico, efectos y precauciones
Manía aguda; mantenimiento del trastorno bipolar I; aumentación de antidepresivo en depresión mayor unipolar resistente.
Temblor fino, poliuria y polidipsia, aumento de peso, diarrea, acné, náusea.
Toxicidad por litio, que empieza cerca del rango terapéutico. Hipotiroidismo. Hiperparatiroidismo con hipercalcemia, que es lo que más se olvida vigilar. Diabetes insípida nefrogénica y descenso del filtrado glomerular a largo plazo. En el embarazo, anomalía de Ebstein.
Insuficiencia renal grave. Enfermedad cardiovascular inestable. Deshidratación o depleción de sodio significativas. Precaución en el embarazo.
La litemia manda sobre la dosis, y el rango cambia con el diagnóstico: 0,8–1,2 mmol/L en manía aguda, 0,60–0,80 en mantenimiento bipolar del adulto, 0,40–0,60 en el anciano, y sin superar 1,0 cuando se usa para potenciar un antidepresivo. La toxicidad empieza en 1,5. Fuentes: consenso ISBD/IGSLI 2019; CANMAT/ISBD 2018; NICE CG185 y NG222; etiqueta FDA.
Todo lo que toca el riñón: diuréticos tiazídicos, AINE, IECA y ARA-II suben la litemia. La deshidratación, la fiebre, el vómito, la diarrea y las dietas sin sal también. No tiene interacciones por citocromo P450, porque no se metaboliza.
En el anciano, rango más bajo y margen más estrecho: la vida media se alarga. En el embarazo, la decisión es individual y requiere consulta especializada. Vigilar función renal y tiroidea cada 6–12 meses (cada 3 si la TFG baja de 60 o cae deprisa), y calcio una vez al año.
5Posición en guías
Las tres guías de referencia no están todas recogidas para esta ficha. Falta la posición de al menos una de las tres (APA, CANMAT, NICE), así que no se muestra la comparación: media comparación se lee como acuerdo y no lo es.
6Lo que lo distingue
El estabilizador con más evidencia y el único con datos de reducción de suicidio (metaanálisis de 48 ensayos: OR 0,13 para suicidio frente a placebo). Se dosifica por litemia, no por miligramos, y el rango cambia con el diagnóstico. Es un ion: se elimina íntegro por el riñón, sin citocromo P450, así que sus interacciones son renales. La distancia entre lo que cura y lo que intoxica es la más corta de la psiquiatría.
7Práctica de recuperación
Antes de cerrar la página
Responde de memoria y solo después mira las opciones. Releer no consolida; recuperar sí.
01 ¿Cuál es la litemia recomendada en el mantenimiento del trastorno bipolar en un adulto de 40 años?
El consenso ISBD/IGSLI 2019 fija 0,60–0,80 mmol/L como estándar en el adulto de 18 a 65 años. En manía aguda se sube a 0,8–1,2, y en el anciano se baja a 0,40–0,60.
02 ¿Por qué el litio no tiene interacciones por citocromo P450?
El litio no se metaboliza. Compite con el sodio en el túbulo proximal, de modo que sus interacciones son renales: tiazidas, AINE, IECA, deshidratación y dietas sin sal.
03 En depresión mayor unipolar, ¿cuál es la posición del litio?
Como aumentación tiene metaanálisis de ensayos aleatorizados con razón de posibilidades de respuesta de 2 a 3 frente a placebo. Como antidepresivo en solitario, la evidencia es antigua, escasa y de baja calidad, y no está aprobado para eso.
04 ¿Qué parámetro se olvida con más frecuencia en el seguimiento del litio?
El litio produce hiperparatiroidismo con hipercalcemia. La función renal y la tiroidea entraron hace tiempo en la rutina; el calcio, mucho menos, pese a figurar en las guías.
Todavía no hay perfil de afinidad para este fármaco.
No figura en las fuentes que utiliza este material (Siafis 2018 para los antagonistas D2; Owens 1997 para los ISRS). Preferimos dejar el hueco antes que mostrar un valor sin respaldo.
Material educativo. No reemplaza el criterio clínico ni la ficha técnica oficial del producto.