Clonazepam
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Qué es
Clonazepam. Grupo: Benzodiacepina de vida media larga. En nomenclatura basada en neurociencias: Modulador alostérico positivo, sobre GABA.
Advertencia enmarcada
Atención: este fármaco lleva advertencia enmarcada. Con opioides: sedación profunda, depresión respiratoria, coma y muerte; reservar la combinación para cuando no haya alternativa, con la dosis y la duración mínimas, y vigilar. Riesgo de abuso, mal uso y adicción, que pueden acabar en sobredosis o muerte: valorarlo antes de prescribir y durante todo el tratamiento. El uso continuado produce dependencia física, y la retirada brusca o la reducción rápida puede precipitar reacciones de abstinencia agudas, incluso mortales: retirar siempre de forma gradual. Lo dice F D A · recuadro negro de clase, vigente desde el 23 de septiembre de 2020 (amplía la advertencia sobre opioides de 2016).
Dosis y farmacocinética
Dosis de inicio: Pánico: 0,25 miligramos dos veces al día. Epilepsia: 0,5 miligramos tres veces al día en adulto.. El rango habitual va de 0,5 a 4 miligramos al día en pánico; hasta 20 miligramos al día en epilepsia, aunque rara vez se justifica.. Depende de la indicación: 20 miligramos al día en los trastornos convulsivos; 4 miligramos al día en trastorno de pánico. Cada cifra, con su fuente, en la tabla de dosis por indicación. La vida media es de 18 a 50 horas. Sin metabolito activo relevante: aquí la vida media sí describe la duración, al contrario que en el diazepam.. Metabolismo: citocromo 3A4, por nitrorreducción a 7-amino-clonazepam, inactivo, que después se acetila..
Cómo se sube y cómo se baja
Gotas de Rivotril, y conviene tenerlo claro: la solución es de 2,5 miligramos/mL, es decir una gota en torno a 0,1 miligramos y 25 gotas = 2,5 miligramos. Confundir gotas con miligramos es un error de diez veces, y ocurre. Se prescribe siempre en miligramos y en gotas, con las dos cifras escritas. La presentación en gotas permite moverse de 0,1 en 0,1 miligramos, que es lo que pide una retirada lenta; por debajo de 0,1 miligramos por escalón hay que diluir (véase Cómo se deja).
Para qué se usa
Indicaciones: Trastorno de pánico, epilepsia (ausencias, crisis mioclónicas, atónicas), acatisia, trastorno de conducta del sueño REM, síndrome de piernas inquietas.
Efectos adversos
Lo frecuente: Somnolencia, ataxia, alteración de conducta en niños, sialorrea e hipersecreción bronquial en pediatría. Lo grave, aunque sea raro: Dependencia, sedación acumulativa, depresión respiratoria en combinación. Retirada brusca: convulsiones y estatus.
Interacciones y contraindicaciones
Inhibidores e inductores del citocromo 3A4. Con opioides sube el ingreso por sobredosis y la muerte por sobredosis (odds ratio 2,14 en Sun 2017, hazard ratio 3,86 en Park 2015, ). Hipersensibilidad, insuficiencia hepática grave, glaucoma de ángulo cerrado, insuficiencia respiratoria grave.
Poblaciones especiales
Reducir en anciano y hepatópata. Categoría D en embarazo. En niños, vigilar el cambio conductual y la hipersecreción.
Antes de cerrar
Esto es material docente, no una guía de prescripción. Las dosis de esta ficha están pendientes de cotejo con la ficha técnica, así que antes de prescribir, míralas. Y si oyes algo que no cuadra, escríbeme: la página tiene una sección de correcciones.
Este guion se genera a partir de los mismos campos que ves en la página, así que cuando la página se corrige, el audio se corrige con ella. No sustituye a la ficha: es un repaso.
Lo que necesitas para prescribir con criterio.
Lo mínimo
Lo que necesitas si solo tienes cuarenta segundos.
| Indicación | Inicio | Sube de | Objetivo | Tope |
|---|---|---|---|---|
| Trastornos convulsivos | No exceder 1,5 mg/día en 3 tomas | 0,5–1 mg cada 3 días | — (la etiqueta no enuncia rango diana en adultos) | 20 mg/día |
| Trastorno de pánico | 0,25 mg dos veces al día | 0,125–0,25 mg dos veces al día cada 3 días | 1 mg/día | 4 mg/día |
| Ansiedad generalizada (uso fuera de indicación) fuera de indicación | — | — | — | — |
Al titular
- Trastornos convulsivos. La pérdida de eficacia por tolerancia en 1–6 meses es la regla, no la excepción. Advertencia de ideación suicida propia de los antiepilépticos.
- Trastorno de pánico. Dato clave: en los ensayos 1 mg/día fue tan eficaz como dosis mayores, y subir solo añadió efectos adversos. Para retirarlo, bajar 0,125 mg dos veces al día cada 3 días.
- Ansiedad generalizada (uso fuera de indicación). Hueco declarado a propósito. Se prescribe masivamente para ansiedad genérica, pero esa indicación no figura en la etiqueta, que solo aprueba crisis y pánico, y no se localizó una pauta de titulación respaldada. El anclaje trazable más cercano es el esquema de pánico, y usarlo es extrapolación, no una pauta autorizada.
De dónde salen estas cifras
Es el sustituto de elección para retirar el alprazolam: en una serie abierta de 37 pacientes la sustitución funcionó y solo dos tuvieron pánico de rebote.
Revisado: ago 2026
1De un vistazo
2Mecanismo y farmacología
Perfil de receptores
Todavía no hay perfil de receptores para esta molécula. No figura en las fuentes que utiliza este material (Siafis 2018 para los antagonistas D2; Owens 1997 para los ISRS). Preferimos dejar el hueco antes que dibujar un radar sin respaldo.
Nomenclatura NbN
DianaGABA
Modo de acciónModulador alostérico positivo
modulador alostérico positivo del receptor GABA-A, en el sitio de las benzodiacepinas
Neuroscience-based Nomenclature (ECNP), nbn2r.com, cotejada el 4 de septiembre de 2026. El detalle de afinidades está en «Perfil de dianas»; el mecanismo, en «Mecanismo».
18–50 h. Sin metabolito activo relevante: aquí la vida media sí describe la duración, al contrario que en el diazepam.
CYP3A4, por nitrorreducción a 7-amino-clonazepam, inactivo, que después se acetila.
3Dosificación
Pánico: 0,25 mg dos veces al día. Epilepsia: 0,5 mg tres veces al día en adulto.
0,5–4 mg/día en pánico; hasta 20 mg/día en epilepsia, aunque rara vez se justifica.
Depende de la indicación: 20 mg/día en los trastornos convulsivos; 4 mg/día en trastorno de pánico. Cada cifra, con su fuente, en la tabla de dosis por indicación.
Gotas de Rivotril, y conviene tenerlo claro: la solución es de 2,5 mg/mL, es decir una gota ≈ 0,1 mg y 25 gotas = 2,5 mg. Confundir gotas con miligramos es un error de diez veces, y ocurre. Se prescribe siempre en miligramos y en gotas, con las dos cifras escritas. La presentación en gotas permite moverse de 0,1 en 0,1 mg, que es lo que pide una retirada lenta; por debajo de 0,1 mg por escalón hay que diluir (véase «Cómo se deja»).
Cómo se deja
Nunca de golpe. La retirada brusca o demasiado rápida de una benzodiacepina puede provocar convulsiones y poner en riesgo la vida. Lo que sigue es material docente, no una pauta: el ritmo real lo marcan los síntomas del paciente.
Su perfil. Alta potencia, pero con vidas medias alfa y beta largas. Eso le da menos oscilación de concentración entre tomas y menos ansiedad de fin de dosis que a las de acción corta, y es lo que la hace, dentro de lo difícil, la más manejable de las dos.
Antes de bajar nada. No suele hacer falta repartir más las tomas: su perfil ya amortigua las oscilaciones. Se estabiliza en la dosis actual y se empieza.
El ejemplo completo desde 4 mg/día, Ashton y el descenso hiperbólico →
4Uso clínico, efectos y precauciones
Trastorno de pánico, epilepsia (ausencias, crisis mioclónicas, atónicas), acatisia, trastorno de conducta del sueño REM, síndrome de piernas inquietas.
Somnolencia, ataxia, alteración de conducta en niños, sialorrea e hipersecreción bronquial en pediatría.
Dependencia, sedación acumulativa, depresión respiratoria en combinación. Retirada brusca: convulsiones y estatus.
Hipersensibilidad, insuficiencia hepática grave, glaucoma de ángulo cerrado, insuficiencia respiratoria grave.
Inhibidores e inductores del CYP3A4. Con opioides sube el ingreso por sobredosis y la muerte por sobredosis (OR 2,14 en Sun 2017, PMID 28292769; HR 3,86 en Park 2015, PMID 26063215).
Reducir en anciano y hepatópata. Categoría D en embarazo. En niños, vigilar el cambio conductual y la hipersecreción.
5Posición en guías
Las tres guías de referencia no están todas recogidas para esta ficha. Falta la posición de al menos una de las tres (APA, CANMAT, NICE), así que no se muestra la comparación: media comparación se lee como acuerdo y no lo es.
6Lo que lo distingue
Es el sustituto de elección para retirar el alprazolam: en una serie abierta de 37 pacientes la sustitución funcionó y solo dos tuvieron pánico de rebote. Su vida media larga y la ausencia de metabolito activo hacen la bajada más plana. Ojo con una trampa: los fármacos de vida media larga tienen duración corta cuando se dan de forma aguda, así que la primera semana se reparte en dos o tres tomas hasta llegar al estado estable. Equivalencia aproximada: 0,25–0,5 mg ≈ 10 mg de diazepam. Las equivalencias entre benzodiacepinas salen de consenso, no de ensayos de conversión, y difieren entre fuentes: orientan una retirada gradual, no calculan una dosis.
7Práctica de recuperación
Antes de cerrar la página
Responde de memoria y solo después mira las opciones. Releer no consolida; recuperar sí.
01 En Colombia le prescribe a un paciente «Rivotril 10 gotas por la noche». ¿Cuánto es en miligramos?
La solución es de 2,5 mg/mL: una gota son 0,1 mg, así que 10 gotas son 1 mg. Confundir gotas con miligramos es un error de diez veces.
02 ¿Por qué el clonazepam es el sustituto habitual para retirar el alprazolam?
Además, la tolerancia cruzada del alprazolam con otras benzodiacepinas no es completa, y el clonazepam es el que sí ha funcionado en la práctica publicada.
Todavía no hay perfil de afinidad para este fármaco.
No figura en las fuentes que utiliza este material (Siafis 2018 para los antagonistas D2; Owens 1997 para los ISRS). Preferimos dejar el hueco antes que mostrar un valor sin respaldo.
Material educativo. No reemplaza el criterio clínico ni la ficha técnica oficial del producto.