El efecto placebo
El efecto placebo
El único «fármaco» que se ha probado contra todos los demás. Está en el brazo control de cada ensayo que sostiene este catálogo y, en la mayoría de los diagnósticos, explica más de la mitad de la mejoría que se ve en la consulta.
Tres palabras que no significan lo mismo
- Placebo
- Una sustancia o un procedimiento sin el ingrediente activo del tratamiento que se estudia. Esa es la definición estrecha, la del ensayo clínico. La definición útil en la consulta es más ancha: todos los elementos comunes a cualquier situación de curación: un sanador reconocido, una evaluación, un diagnóstico, un pronóstico, un tratamiento plausible y, sobre todo, la expectativa de mejorar.
- Respuesta al placebo
- Todo lo que mejora un paciente del brazo control. Incluye el efecto placebo, el curso natural de la enfermedad, la regresión a la media y los efectos inespecíficos de estar en un ensayo.
- Efecto placebo
- Solo la primera parte: la respuesta menos lo que habría pasado sin tratamiento alguno. Separarlos exige un brazo sin tratamiento, que en psiquiatría casi no existe por motivos de reclutamiento y de ética.
Esa última línea manda sobre toda la carpeta. Bschor y sus colegas cierran su metaanálisis diciendo que sus cifras «probablemente engloban el efecto placebo verdadero, el curso natural de la enfermedad y los efectos inespecíficos». Por eso aquí nunca se lee «el efecto placebo en la depresión es d = 1,40», sino «en los brazos de placebo de diez ensayos de depresión los síntomas mejoraron d = 1,40», que es lo que se midió.
¿Se suman o se multiplican?
El modelo que casi todo el mundo usa es aditivo: el efecto observado del tratamiento contiene el efecto placebo observado, que a su vez contiene el efecto independiente. Restando se llega al efecto «verdadero» del fármaco. Es el modelo con el que se lee cualquier tabla de eficacia, esta carpeta incluida.
Hird y sus colegas avisan de que puede no ser una suma. En dolor, una expectativa positiva potencia el efecto analgésico de un agonista opioide y una negativa lo anula, y las dos cosas se acompañan de cambios en la red moduladora endógena del dolor. Si en psiquiatría pasa lo mismo, la resta que hacen los ensayos aleatorizados subestima el efecto del fármaco en unos pacientes y lo sobreestima en otros. No está resuelto, y decir que lo está sería inventar.
No establecido.Ningún ensayo clásico ha comprobado si en psiquiatría el efecto del fármaco es independiente de las creencias del paciente o si interactúa con ellas. Haría falta un diseño de placebo equilibrado, que cruce decir o no la verdad sobre lo que se da con dar o no el fármaco, y no se ha hecho.En psiquiatría infantil, y por qué es un caso aparte
El patrón por diagnóstico se repite en los estudios en jóvenes: la respuesta al placebo es más baja en el trastorno obsesivo-compulsivo, intermedia en los trastornos de ansiedad y más alta en la depresión mayor. Dos gradientes se añaden y no existen en el adulto: los niños con depresión menos grave mejoran más con placebo que los graves, y los niños pequeños responden más que los adolescentes. El curso en el tiempo tampoco es igual: en los estudios de ansiedad la respuesta al placebo tiende a decaer después de las cuatro a ocho semanas, mientras que en los de depresión no decae. Y hay un mecanismo que en el adulto no cabe: el placebo por delegación: el niño mejora porque el cuidador, al ver que se está tratando, se angustia menos y se comporta distinto con él. Consecuencia práctica: en pediatría la expectativa que hay que explorar y encauzar no es solo la del paciente, sino la de quien lo trae a la consulta.
Todo este párrafo entra por la entrada del blog de la APA que resume Thinking About Prescribing (Strawn y cols., APA Publishing, 2022). El libro no se ha leído: lo que aquí se dice es lo que dice esa entrada, y se marca como tal.
Qué hay en esta carpeta
- Cuánto, diagnóstico por diagnósticoNoventa ensayos, nueve diagnósticos y una sola escala para compararlos. La depresión arriba; la esquizofrenia abajo.
- Psicosis: el más pequeño de los nueve, y aun así el que tumba ensayosDos fuentes que parecen contradecirse y no se contradicen. Por qué la respuesta al placebo en esquizofrenia es menor que en depresión y, a la vez, el principal motivo de que fracasen los ensayos de antipsicóticos.
- Qué hace que una intervención funcione mejor como placeboLo que está medido: la expectativa, la evaluación, el número de ensayos de condicionamiento y el seguimiento. Y una cosa que, contra lo que todo el mundo cree, no lo amplifica.
- El efecto noceboLa mitad de los pacientes que toman placebo declaran efectos adversos. Cómo se explica un riesgo sin fabricarlo.
- Hoja de bolsillo: cómo no desperdiciar el efecto placeboLo que cabe en una consulta, ordenado por el momento en que toca hacerlo. Para imprimir.