El efecto placebo
Hoja de bolsillo: cómo no desperdiciar el efecto placebo
Ordenada por el momento de la consulta en que toca hacer cada cosa. Nada de lo que hay aquí implica engañar a nadie: todo va encima del tratamiento real.
Antes de que entre
- Que la consulta se parezca a una consulta. Bata o ropa formal, la historia a mano, el recetario a la vista: es lo que el paciente reconoce como «un médico», y eso ya trabaja.
- No atender el teléfono durante la entrevista. Suena obvio y no lo es.
Al empezar
- Preguntar qué espera de este tratamiento, con esas palabras.
- Preguntar qué ha oído sobre el fármaco, y de quién. Una expectativa ya puesta por un familiar o por internet no desaparece porque no se mencione.
- Preguntar qué le ha funcionado antes. Un tratamiento que ya funcionó tiene a favor el condicionamiento además de su farmacología.
Durante la evaluación
- Tomarse el tiempo y que se note: escuchar, preguntar, mirar. Lo que decide cuánto se siente escuchado el paciente es tanto el estilo como los minutos.
- Dar un diagnóstico, aunque sea provisional y aunque no sea una etiqueta del manual. Nombrar lo que pasa reduce malestar por sí mismo.
- Explicar para qué sirve cada prueba que se pide, y no pedir ninguna que no esté indicada.
Al recetar
- Decir lo que se espera, no lo que se teme: «espero que se sienta bastante mejor en unas semanas», no «a ver si esto le sirve».
- Enmarcar los efectos adversos por la cara que no los fabrica, con la cifra real: «la mayoría lo tolera bien; alrededor de 9 de cada 10 no notan nada».
- Explicar el efecto nocebo. Que sepa que la preocupación hace que se note más lo que se está vigilando.
- Dejarlo por escrito. El papel hace algo que la frase sola no hace.
- Si prefiere algo alternativo e inocuo, sumarlo en vez de discutirlo: «además de eso, le recomiendo este tratamiento; la combinación probablemente ayude».
Al citar de nuevo
- Cita puesta, no «llámeme si algo va mal». El seguimiento pautado es una intervención, no administración.
- En niños y adolescentes, encauzar también la expectativa del cuidador: parte de la mejoría del niño pasa por lo que cambia en quien lo trae.
Cuando el tratamiento parece fallar
- Antes de concluir «pérdida de efecto», recordar que una parte de la mejoría inicial pudo ser placebo, y el placebo se extingue. Que recaiga no significa que el fármaco haya dejado de servir ni que cambiar sea inútil.
- Hablar de esto con el paciente desmoraliza menos que no hablarlo, y facilita probar otra alternativa.
Lo que NO se hace
- Recetar un placebo llamándolo fármaco. Dejó de considerarse ético en los años ochenta, por mentir y por saltarse la autonomía del paciente.
- Pedir pruebas innecesarias para «dar sensación de exhaustividad».
- Prometer lo que el fármaco no da. La expectativa se pone alta, no falsa: una promesa incumplida devuelve el golpe en la siguiente cita.
Y una cosa que no cabe en la lista
En un grupo de 593 pacientes, los que mejoraron mínimamente durante el periodo de placebo previo al ensayo tuvieron mejor pronóstico, recibieran después fármaco o placebo: alrededor de un 20 % mejor que los que no mejoraron nada, cuando el tamaño del efecto de los antidepresivos es del orden del 30–40 %. De los que mejoraron mínimamente y luego recibieron placebo, el 79 % (19 de 24) fue considerado respondedor al final si había tenido una o ninguna semana de vuelta a la gravedad inicial; de los que tuvieron dos o más semanas malas, solo el 8 % (2 de 25).
Quitkin propone de ahí una estrategia para la consulta, donde no se puede recetar placebo: en un paciente que empieza a mejorar nada más decidir tratarse, esperar hasta que acumule dos semanas de vuelta a la gravedad inicial antes de introducir el fármaco. Él mismo lo marca como un hallazgo post hoc, y la decisión debe pesar la gravedad de episodios previos, el riesgo suicida y las contraindicaciones.
Fuente de calidad limitada, declarada.Es un hallazgo post hoc del propio autor, sin replicar y sin seguimiento prolongado. Se imprime porque es lo único publicado que traduce el hallazgo del periodo de placebo previo a una decisión de consulta, y se marca como lo que es: una hipótesis, no una recomendación.