El efecto placebo
El efecto nocebo
La misma maquinaria, al revés. Es la parte del efecto placebo que el clínico produce sin querer, y casi siempre al explicar un riesgo.
La cifra que lo define
En los ensayos con fármacos, el 49,1 % de los pacientes que recibieron placebo notificó efectos adversos. En los ensayos de antidepresivos, el 44,7 %. En los de antipsicóticos, el 68 %. Son personas que tomaron una pastilla sin principio activo y declararon síntomas.
Estas tres cifras vienen de una reseña divulgativa de un artículo de Burke y cols. en Lancet Psychiatry que no se ha leído. Se imprimen marcadas como lectura de segunda mano; quien las use en una clase debería abrir el original antes.
Dos experimentos que lo enseñan sin lugar a dudas
La piel. Se expuso a adultos a un alérgeno que producía una reacción cutánea y después se les aplicó crema hidratante inerte. A un grupo se le dijo que la crema aliviaría el picor; al otro, que lo empeoraría. El habón y el eritema, medidos, fueron peores en el grupo al que se le anunció empeoramiento. La expectativa negativa no cambió solo lo que los participantes decían sentir: cambió lo que se veía en la piel.
El párkinson. A pacientes con electrodos de estimulación implantados se les dijo que se les apagaba el estimulador, y no se les apagó: la velocidad motora disminuyó. Después se les dijo que se volvía a encender, y no se encendió: la función motora mejoró. El aparato hizo lo mismo todo el rato; lo único que cambió fue lo que creían.
Cómo se explica un riesgo sin fabricarlo
Este es el problema práctico entero: hay obligación de informar de los efectos adversos, y la manera de informar los produce. No hay forma de esquivarlo; sí de reducirlo.
- Enmarcar por la cara positiva sin quitar información. «La mayoría lo tolera bien: alrededor de 9 de cada 10 no notan efectos secundarios» dice exactamente lo mismo que «un 10 % presenta efectos secundarios», y no fabrica lo mismo. La cifra que se dé tiene que ser la real del fármaco que se está recetando.
- Explicar el nocebo al paciente. Ayuda a que entienda por qué la ansiedad hace que se atribuya al fármaco una molestia que quizá no venga de él. Es de las pocas intervenciones que protegen sin restar información.
- Separar «efecto que se pasa» de «efecto por el que hay que llamar». Con los antidepresivos, explicar los efectos de las primeras dosis y decir al mismo tiempo que se espera de verdad que se sienta mucho mejor en unas semanas. Las dos frases van juntas: la primera sola es nocebo puro.
- Cuidado con la lista de espera. Bschor recuerda que un estudio que estimó la contribución del placebo comparando con grupos en lista de espera no tuvo en cuenta el posible efecto nocebo de estar en la lista. Decirle a alguien «le llamamos en tres meses» no es una condición neutra.
Lo que hay debajo, hasta donde se sabe
Los circuitos que se nombran en placebo y nocebo son redes frontolímbicas, actividad de la red de saliencia, liberación de dopamina y neurotransmisión opioide, los mismos sistemas que regulan ánimo, ansiedad, dolor, recompensa y respuesta al estrés. En dolor está mejor establecido: el efecto placebo se acompaña de liberación endógena de opioides y de modulación de las vías talamocorticales de la nocicepción, y de liberación de dopamina en el núcleo accumbens.
Fuente de calidad limitada, declarada.De la neurobiología del nocebo en psiquiatría, este sitio no tiene fuente primaria leída: los circuitos de arriba entran por una reseña divulgativa del artículo de Burke y cols., no por el artículo. Mientras no se lea, aquí no se escribe ninguna afirmación mecanicista más fina que esa lista.