Qué hace que una intervención funcione mejor como placebo

1 · La expectativa, y es lo más barato que hay

El experimento clásico es de una sencillez desarmante. Un médico dijo a unos pacientes con síntomas menores que se sentirían mejor pronto, y a otros con los mismos síntomas que no sabía qué tenían. A las dos semanas había mejorado el 64 % del primer grupo frente al 39 % del segundo.

Y el experimento que demuestra que la expectativa puede pesar más que la molécula: en el reanálisis del ensayo del hipérico (hipérico, sertralina o placebo, a doble ciego), los tres grupos mejoraron igual, pero al preguntar a los pacientes qué creían haber recibido, los que creían haber recibido placebo mejoraron poco independientemente de lo que hubieran recibido de verdad, y los que creían haber recibido hipérico o sertralina mejoraron mucho, también independientemente de lo que hubieran recibido de verdad, placebo incluido. Conclusión de los autores: «las creencias del paciente sobre el tratamiento pueden asociarse más fuertemente al desenlace clínico que la medicación realmente recibida».

Lo práctico: «Debería sentirse bastante menos ansioso poco después de empezar a tomar esto» no es la misma frase que «Pruebe esto, quizá le ayude». Y hay que preguntar qué cree ya el paciente: si un tío suyo le dijo que cierto fármaco es milagroso y él se lo cree, esa expectativa ya está puesta y hay que contar con ella.

2 · La evaluación, incluidas las pruebas que no cambian la conducta

Una evaluación a fondo es uno de los componentes que más reduce el malestar y más confianza inspira, y su calidad se relaciona con la satisfacción del paciente y con la discapacidad que acaba sufriendo. La medida está en un estudio de 1981 con 176 pacientes con dolor torácico inespecífico: a los que se les hizo electrocardiograma y enzimas, el 20 % declaró discapacidad a corto plazo; a los que no, el 46 %. Y el 57 % del grupo con pruebas consideró que la atención había sido mejor de lo habitual, frente a menos de un tercio del grupo sin pruebas.

Con la advertencia obvia, que el sitio no se salta: eso no es una razón para pedir pruebas innecesarias. Es una razón para explicar bien las que sí están indicadas, y para no despachar una evaluación como trámite.

Del mismo orden: en un estudio neozelandés con 456 pacientes sedentarios, la prescripción de ejercicio por escrito aumentó la actividad más que el consejo verbal solo. El papel hace algo que la frase no hace.

3 · La relación, que está medida y no es solo cortesía

Un metaanálisis de 47 estudios sobre la confianza del paciente en su médico y los desenlaces de salud encontró una asociación pequeña a mediana: más confianza, más mejoría. Y hay un ensayo que va más allá de la correlación: se aleatorizó a oncólogos a recibir o no un programa de entrenamiento en comunicación (taller de día y medio más seis horas de videoconferencia, sobre construir rapport, mantener contacto visual y normalizar experiencias difíciles). Una semana después de la consulta, los pacientes de los oncólogos entrenados tenían menos ansiedad y menos depresión, y el beneficio sobre la ansiedad se mantuvo en su mayor parte a los tres meses. La intervención fue sobre el médico; el desenlace se midió en el paciente.

De la psicología social vienen dos matices útiles. El primero: lo que pesa es la calidez y la empatía percibidas, no el atractivo físico ni siquiera el contacto presencial. En un estudio sobre trastornos de la conducta alimentaria, un apoyo entregado solo por correo electrónico, dos veces por semana durante tres meses, bastó para que esas pacientes tuvieran menos probabilidad que las control de seguir cumpliendo criterios al final. El segundo: el efecto de la relación no es igual para todos. En un experimento de hipnosis, las instrucciones dirigidas a maximizar el rapport no cambiaron nada en los participantes altamente sugestionables, pero en los poco sugestionables casi duplicaron la puntuación de susceptibilidad hipnótica frente a los de la condición de rapport mínimo. Quien menos entra por la técnica es quien más entra por la relación.

4 · El entorno, que también es una intervención

Algunos componentes actúan sin que el clínico haga nada especial: pedir cita, la sala, el trámite del seguro, la historia clínica. Y el aspecto: los psiquiatras inspiran confianza cuando se parecen a la idea que el paciente tiene de un psiquiatra, que en nuestra cultura significa bata o ropa formal. Brown añade la historia y el recetario, con el mismo argumento.

Está medido, y el experimento es elegante: a 75 universitarios repartidos en hipnosis, hipnosis falsa (ruido blanco presentado como si fuera hipnosis) y control (ruido blanco a secas), colocando a los dos primeros grupos en una sala con luz tenue, asientos cómodos, libros de hipnosis y los diplomas del investigador a la vista. Encontró beneficiosa la intervención el 92 % del grupo de hipnosis falsa, el 100 % del de hipnosis y solo el 16 % del de control. Entre hipnosis y hipnosis falsa no hubo diferencia significativa; entre cualquiera de las dos y el control, sí (p < 0,001). Y el 100 % de los dos primeros grupos dijo que el entorno era apropiado para una sesión de hipnosis.

La misma lógica, sin sala: cuando a los participantes de un estudio de deshabituación tabáquica se les mandó antes una carta que anunciaba los beneficios del material que iban a recibir, calificaron ese material como de mayor calidad, se declararon más dispuestos a dejar de fumar y recordaron mejor su contenido, y eso ocurrió igual con el folleto estándar que con el personalizado. Lo que cambió fue la preparación, no el folleto.

5 · El condicionamiento, que es el único que permite dar menos fármaco

Es el mecanismo menos explotado y el de mayor potencial práctico. Un estímulo neutro, como una pastilla con un aspecto distintivo o una inyección, asociado repetidamente a un fármaco acaba evocando por sí solo parte de la respuesta.

El ensayo que lo enseña mejor es en TDAH infantil, con tres grupos: dosis estándar dos meses; dosis estándar un mes y media dosis el segundo; y dosis estándar más un placebo visualmente distintivo el primer mes, seguida de media dosis más el mismo placebo el segundo. Los del grupo de dosis reducida empeoraron, como era de esperar. Entre el grupo de dosis reducida con placebo y el de dosis completa no hubo diferencia. En psoriasis se repitió el diseño con triamcinolona al 0,1 %: dosis completa dos veces al día, o dosis completa en el 25–50 % de las aplicaciones y crema hidratante en el resto; las tasas de recaída no difirieron.

Dos detalles que deciden si funciona, y vienen del dolor: más emparejamientos entre la señal y el fármaco real aumentan la magnitud y la duración del efecto; y un esquema de refuerzo parcial, con algunas tomas con fármaco y otras sin, resiste la extinción mucho mejor que el refuerzo continuo. Por eso los modelos de «extensión de dosis» alternan en vez de sustituir de golpe.

6 · El placebo abierto, que no debería funcionar y funciona

Al paciente se le dice algo como: «esta pastilla no contiene medicamento, pero hay gente que mejora con ella, quizá porque estimula los mecanismos de autocuración del cuerpo». Se ha evaluado en depresión, dolor lumbar, colon irritable, rinitis alérgica y ansiedad. La mayoría son estudios pequeños y algunos no controlados, pero han mostrado de forma consistente mejoría con placebo no engañoso, y mayor que con ningún tratamiento.

El más presentable: 96 pacientes con dolor lumbar crónico aleatorizados a tres semanas de tratamiento habitual o a tratamiento habitual más placebo abierto. A los del placebo se les explicó el efecto placebo, se les mostró un vídeo con los resultados de un estudio previo y se les dijo claramente que las pastillas no llevaban principio activo. A las tres semanas tenían menos dolor y menos discapacidad. Algunos pidieron que se les recetara el placebo al terminar. Un seguimiento de esa línea a cinco años se publicó después.

Consecuencia razonable, y es lo más lejos que esta carpeta llega: da una base racional para recomendar terapias alternativas inocuas a quien cree en ellas. Si una paciente con esquizofrenia quiere tomar una infusión de hierbas, se puede decir, sin mentir, «además de la infusión, le recomiendo tomar clozapina; la combinación probablemente le mejore los síntomas».

El componente que este sitio no ha podido verificar

El experimento que todo el mundo cita al hablar de «qué parte del placebo hace qué» es el de Kaptchuk y sus colegas en colon irritable (BMJ, 2008), que separó la lista de espera, la relación terapéutica limitada y la relación terapéutica aumentada. Aparece citado en varias de las fuentes de esta carpeta, pero el artículo no se ha leído, así que aquí no se imprime ninguna de sus cifras.