Agitación aguda
Cuatro preguntas distintas, en cuatro páginas. Esta responde la que se hace con el paciente delante: cuánto hay que esperar antes de volver a evaluar.
Agitación: qué dosis, cada cuánto y hasta dónde
Antes de la pregunta del reloj, que es la de la sección siguiente, está la de la jeringa. Aquí van las dosis, el intervalo para repetir, el techo del día y la precaución que corresponde a cada fármaco, cada cifra con la fuente de la que sale. Los topes son techos, no objetivos: están para saber dónde hay que parar, no para llegar a ellos.
De dónde sale la tabla, y por qué se publica con sus defectos. Es la del grupo de psicofarmacología del proyecto BETA de la American Association for Emergency Psychiatry (2012): el único consenso formal de dosis para agitación, frente a la costumbre de cada servicio. Se transcribe celda a celda, con sus dos llamadas al pie. No se ha corregido por el camino, y tiene al menos una celda que no puede ser cierta. Se señala más abajo. Un consenso de 2012 tampoco es un ensayo: es lo que un grupo de expertos acordó, y así se presenta aquí.
La tabla del consenso, tal como está publicada
| Fármaco | Dosis inicial | Tmax | Se puede repetir | Máximo en 24 h |
|---|---|---|---|---|
| Oral | ||||
| Risperidona‡ | 2 mg | 1 h | a las 2 h | 6 mg |
| Olanzapina | 5–10 mg | 6 h | a las 2 h | 20 mg |
| Haloperidol‡ | 5 mg | 30–60 min | a los 15 min | 20 mg |
| Lorazepam | 2 mg | 20–30 min | a las 2 h | 12 mg |
| Intramuscular | ||||
| Ziprasidona | 10–20 mg | 15 min | 10 mg c/2 h · 20 mg c/4 h | 40 mg |
| Olanzapina | 10 mg | 15–45 min | a los 20 min | 30 mg |
| Aripiprazol | 9,75 mg | 1 h | a las 2 h | 30 mg |
| Haloperidol‡ | 5 mg | 30–60 min | a los 15 min | 20 mg |
| Lorazepam | 2 mg | 20–30 min | a las 2 h | 12 mg |
| Intravenosa | ||||
| Haloperidol‡§ | 2–5 mg | inmediato | a las 4 h | 10 mg |
- ‡ Probablemente produce más efectos extrapiramidales que los demás fármacos recomendados.
- § Administrar el haloperidol por vía intravenosa aumenta el riesgo de prolongación del QT. Por eso, evitarla si se puede, sobre todo en pacientes con un QT limítrofe o que toman otros fármacos que lo prolongan. Si se da por vía intravenosa, limitar la dosis y monitorizar el corazón.
La tabla no incluye la clorpromazina, el midazolam, el diazepam, la prometazina ni la difenhidramina. No es un descuido de esta página: no tienen fila en el consenso. Van justo debajo, cada uno con la fuente que sí los dosifica.
Lo que el consenso no dosifica
Clorpromazina
- Dosis usual
- Intramuscular · 25 mg
- Cada cuánto
- Otros 25–50 mg a la hora, si hace falta. Después, subir poco a poco a lo largo de varios días.
- Tope
- La etiqueta contempla, «en casos excepcionalmente graves», hasta 400 mg cada 4 a 6 horas por vía intramuscular hasta controlar al paciente. Por vía oral: 500 mg al día suelen bastar, y aunque admite subir a 2 000 mg al día o más, el propio prospecto añade que «no suele haber ganancia terapéutica al superar los 1 000 mg al día durante periodos prolongados».
Precauciones. La precaución de la etiqueta es, en realidad, una instrucción de enfermería: inyectar despacio y profundo en el cuadrante superoexterno del glúteo, reservar la vía parenteral para pacientes encamados o ambulatorios agudos y mantener al paciente acostado y vigilado al menos media hora después, por la hipotensión. El consenso BETA es explícito sobre la clase: las fenotiazinas producen más hipotensión, más efectos anticolinérgicos y bajan más el umbral convulsivo que el haloperidol, y por eso no son las preferidas para la agitación aguda.
Y lo que hay detrás. La revisión Cochrane sobre clorpromazina en agitación encontró UN ensayo, con 30 pacientes. Frente al haloperidol no hubo diferencia en ningún desenlace; hubo dos hipotensiones súbitas y graves en el brazo de clorpromazina y ninguna en el de haloperidol, y un estado epiléptico. La conclusión literal de sus autores: la evidencia es «limitada, pobre y antigua», y donde haya fármacos mejor evaluados «puede ser mejor evitar el uso de clorpromazina». El único ensayo moderno que la dosifica es TREC-Líbano: clorpromazina 100 mg intramuscular añadida a haloperidol 5 mg + prometazina 25 mg, 100 pacientes; sin diferencia a los 20 minutos (RR 0,84; 0,47 a 1,50), y los autores concluyen que añadirla no aporta beneficio claro y sí riesgo de efectos adversos adicionales.
Consenso de manual, sin fuente primaria asignada.Ninguna fuente de esta página publica una dosis de clorpromazina estudiada para agitación aguda: los 25 mg son de la ficha técnica, y los 100 mg son la rama de un ensayo que no encontró beneficio.Nota del autor. Por lo sedante que es, en casos de agitación refractaria puede ser muy útil. Los riesgos que hay que tener presentes son su potencial anticolinérgico y la prolongación del QT.
Etiqueta de la clorpromazina · BETA 2012 · Cochrane clorpromazina 2010 · TREC-Líbano 2021
Midazolam
- Dosis usual
- Intramuscular · 3–10 mg, «según el estado clínico del paciente y la exposición previa a otros fármacos»
- Cada cuánto
- El protocolo no fija intervalo de repetición. Lo que sí fija es la duración: el efecto dura hasta unos 120 minutos, con semivida de 2 a 3 horas.
- Tope
- No establecido.
Precauciones. Inicio de 15 a 30 minutos tras la inyección intramuscular. La amnesia del episodio es probable, y conviene saberlo antes de apoyarse en lo que el paciente recuerde después. También aparece confusión en torno al 0,3 %. La depresión respiratoria y las reacciones paradójicas se asocian sobre todo a la vía intravenosa. El antídoto es el flumazenilo: 200 µg intravenosos en 30 segundos, con dosis adicionales hasta 3 mg si hacen falta; no se usa si hay intoxicación por tricíclicos ni en quien lleva mucho tiempo tomando benzodiacepinas por crisis epilépticas.
Y lo que hay detrás. Es la benzodiacepina con mejor evidencia en esta indicación, y el ensayo que la sostiene usó ampollas de 15 mg: 301 pacientes, 89 % tranquilos o dormidos a los 20 minutos frente al 67 % con haloperidol + prometazina (RR 1,32; 1,16 a 1,49). A la hora, en torno al 90 % en los dos grupos. Un acontecimiento importante en cada brazo: una depresión respiratoria transitoria con midazolam y una crisis de gran mal con la combinación.
No establecido.Ninguna de estas fuentes fija una dosis máxima de midazolam en 24 horas para agitación.TREC-Rio (protocolo) 2002 · TREC 2003
Diazepam
- Dosis usual
- Intramuscular o intravenosa · 5–10 mg en la «ansiedad grave»; 2–5 mg en la moderada
- Cada cuánto
- A las 3 o 4 horas, si hace falta. En la abstinencia alcohólica aguda, 10 mg de entrada y después 5–10 mg a las 3 o 4 horas.
- Tope
- La fuente citada no lo mide.
Precauciones. En ancianos o pacientes debilitados, 2 a 5 mg y subida lenta. Por vía intravenosa, al menos un minuto por cada 5 mg, y no usar venas pequeñas como las del dorso de la mano o la muñeca; la etiqueta advierte de que pueden ocurrir apnea o parada cardiaca. La encuesta británica que recoge el protocolo TREC-Rio es el aviso que de verdad se recuerda: el diazepam fue lo más usado, con una media de 27 mg (rango 10 a 80), y hubo una parada cardiorrespiratoria con 60 mg de haloperidol más 80 mg de diazepam.
Y lo que hay detrás. En el estudio japonés de esta misma página el diazepam se excluyó del análisis por tener un solo caso. No hay aquí ninguna cifra de eficacia del diazepam para agitación aguda.
La fuente citada no lo mide.La ficha técnica del diazepam inyectable no tiene indicación de «agitación aguda»: lo más cercano que contempla es la ansiedad grave, y se transcribe esa dosis, aunque no sea lo mismo.Etiqueta del diazepam · TREC-Rio (protocolo) 2002
Prometazina
- Dosis usual
- Intramuscular · 25–50 mg, y hasta 100 mg como sedante adyuvante
- Cada cuánto
- El protocolo no fija intervalo. Inicio de 1 a 2 horas tras la inyección intramuscular, semivida de 5 a 14 horas.
- Tope
- No establecido.
Precauciones. Molestias digestivas, sequedad de boca y visión borrosa. Están descritas reacciones paradójicas, que son de estimulación del sistema nervioso central, y también síntomas extrapiramidales. La sobredosis puede llevar a coma y convulsiones.
Y lo que hay detrás. Es el anticolinérgico de la combinación con mejor evidencia de toda esta carpeta: haloperidol + prometazina tiene desenlaces de calidad ALTA, y en el ensayo frente a haloperidol solo hubo diez distonías agudas en el brazo sin ella y ninguna en el de la combinación.
No establecido.Sin dosis máxima en 24 horas para esta indicación en las fuentes de esta página.TREC-Rio (protocolo) 2002
Difenhidramina
- Dosis usual
- Fuente de calidad limitada, declarada.
- Cada cuánto
- Fuente de calidad limitada, declarada.
- Tope
- Fuente de calidad limitada, declarada.
Precauciones. Es el anticolinérgico de la mezcla «B52», y la razón por la que se pone, que es prevenir la distonía aguda del haloperidol, está bien fundada. Pero lo que está ensayado para eso en esta carpeta es la prometazina, no la difenhidramina.
Y lo que hay detrás. El consenso BETA la nombra entre lo que se añade al haloperidol en la práctica, junto al lorazepam y la prometazina, sin dosificarla y sin ensayo propio.
Fuente de calidad limitada, declarada.Ninguna fuente de esta página publica una dosis de difenhidramina para agitación aguda. Los 50 mg que circulan con el nombre «B52» vienen del blog de urgencias que aportó el autor, no de un ensayo ni de una ficha técnica.BETA 2012
Donde las dos fuentes no dicen lo mismo
Tres desacuerdos sobre fármacos que se ponen todos los días. Se publican los dos lados: elegir uno y callar el otro habría sido fabricar una certeza que no existe. El primero ya está firmado por el autor, y su firma va debajo del desacuerdo, no en lugar de él: lo que él decide para esta página no borra lo que dice la otra fuente.
La olanzapina intramuscular: ¿a los 20 minutos o a las 2 horas?
El consenso BETA dice que se puede repetir a los 20 minutos.
El manual de cuidados críticos dice que, si el efecto se pasa, se repite «idealmente más de 2 horas después de la primera dosis», y que si 10 mg no producen respuesta favorable lo que hay que replantearse es la causa de la agitación, no la dosis.
Seis veces de diferencia sobre la misma jeringa. En lo que sí coinciden es en el techo: 30 mg en 24 horas, los dos.
Nota del autor. Firmo los 20 minutos del consenso. Lo que sí hay que decir al lado es la interacción con las benzodiacepinas parenterales, que va debajo.
El haloperidol: ¿cuál es el tope del día?
El consenso BETA fija 20 mg en 24 horas por vía oral o intramuscular, y 10 mg si se usa la intravenosa.
El manual de cuidados críticos dice que no hay un tope claro, que históricamente se usaron dosis enormes, de más de 200 mg al día durante hasta dos semanas, con una seguridad razonable, y que precisamente por eso «probablemente lo ideal sea usar dosis mucho más bajas, quizá por debajo de 35 mg al día».
No es el mismo número, pero los dos empujan en la misma dirección: hacia abajo. Y esta página ya publica por qué subir la dosis compra extrapiramidales y poco más.
La fila de haloperidol ORAL de la tabla es una copia de la intramuscular
La tabla publica para el haloperidol oral exactamente lo mismo que para el intramuscular: Tmax de 30 a 60 minutos y repetición a los 15 minutos.
Eso no puede describir una vía oral. La biodisponibilidad oral del haloperidol es del 40 al 75 % por el primer paso hepático y la absorción ocurre en horas, no en media.
Se publica la celda del consenso porque es la celda del consenso, y se señala aquí. Repetir haloperidol oral cada 15 minutos porque lo dice una tabla es apilar dosis que todavía no se han absorbido.
Una interacción que sí conviene saberse
El autor firmó los 20 minutos del consenso para repetir la olanzapina, y pidió que al lado fuera esto: la advertencia sobre las benzodiacepinas parenterales y lo que se sabe de su tamaño. Las dos mitades, porque cada una sola lleva a una conducta distinta y equivocada.
Olanzapina intramuscular y benzodiacepinas parenterales
La advertencia existe y está en la ficha técnica. La de la olanzapina intramuscular dice que no se recomienda administrarla junto con benzodiacepinas por el riesgo de sedación excesiva y depresión cardiorrespiratoria. Nació en 2005, de 160 notificaciones posteriores a la comercialización que incluían 29 muertes.
La agencia europea añade una cifra que la estadounidense no da: separar la olanzapina intramuscular de la benzodiacepina parenteral al menos 60 minutos. La FDA no fija separación; solo desaconseja la combinación.
Y la lectura de esas 29 muertes no sostiene lo que la advertencia sugiere. Doce ocurrieron más de 24 horas después, y una de ellas doce días después. Catorce fueron en pacientes con enfermedad médica grave o tras intentos de suicidio serios. Y el 83 % «asociadas a benzodiacepinas» cuenta cualquier benzodiacepina, por cualquier vía, en cualquier momento del ingreso.
Lo que se ha medido después apunta a un riesgo bajo. En una evaluación de uso en un hospital psiquiátrico de condado hubo 91 coadministraciones de olanzapina y lorazepam intramusculares en 24 horas, 41 de ellas dentro de los 60 minutos, y ninguna hipotensión, bradicardia, bradipnea ni desaturación. En el único ensayo aleatorizado que existe, la rama de olanzapina con midazolam intravenosos tuvo menos acontecimientos adversos (9) que el control (18) y que la de droperidol con midazolam (12).
Dónde sí aparece señal, y es el matiz que importa en urgencias: en una serie pequeña, los pacientes que recibieron la combinación bajaron más la saturación que los que recibieron olanzapina sola, sobre todo si llegaban intoxicados. Y al compararla con haloperidol más benzodiacepina, la caída de tensión fue mayor con el haloperidol (p = 0,06). Es decir: parte del riesgo puede ser de la benzodiacepina, y no de con qué se combine.
En la práctica: la combinación no está prohibida, pero no es la siguiente dosis automática. Si se pone, conviene separarla, y la agencia europea da la cifra: 60 minutos. También conviene vigilar al paciente intoxicado con más atención que al resto.
Williams 2018 · UMEM · perla educativa · FOAMcast
Las mezclas, con las dosis delante
La «B52» aparece dos veces, y no es un descuido. El mismo nombre circula con dos benzodiacepinas distintas, midazolam y lorazepam, y no son la misma mezcla. Una entra y se va en dos horas; la otra dura bastante más. Van las dos con su dosis y con el mismo peso, porque decir «pon un B52» sin decir cuál es pedir dos fármacos distintos con la misma palabra. Ninguna de las dos está ensayada en las fuentes de esta página.
Haloperidol + prometazina
Haloperidol 5 mg (2,5–10) + prometazina 50 mg (25–100), intramuscular
La mejor respaldada de todas y la que menos se usa en América Latina. En el ensayo frente a haloperidol solo hubo diez distonías agudas en el brazo sin prometazina y ninguna con ella, y el ensayo se paró antes de tiempo. Las dosis son las de la práctica brasileña que el protocolo TREC-Rio documentó antes de aleatorizar nada.
TREC-Rio (protocolo) 2002
Haloperidol + lorazepam
Haloperidol 5 mg + lorazepam 2 mg. Son las dosis de cada uno por separado en la tabla del consenso
La pauta más extendida del mundo. Lo que el consenso BETA publica a su favor no es eficacia sino tolerancia: en un estudio hubo extrapiramidales en el 20 % con haloperidol solo y en el 6 % con la combinación, y además la agitación bajó más deprisa. Su comparación frente a la benzodiacepina SOLA es la que descansaba en veinte pacientes, y está más abajo en esta misma página.
BETA 2012
«5 y 5»
Haloperidol 5 mg + midazolam 5 mg
Los 5 mg de midazolam caen dentro del rango de 3 a 10 mg que documenta el protocolo TREC-Rio, así que la mezcla es coherente con lo publicado aunque la mezcla como tal no se haya ensayado. Lo que no suele acompañar al nombre: seda deprisa y ese efecto no dura.
TREC-Rio (protocolo) 2002
«B52» con midazolam
Difenhidramina 50 mg + haloperidol 5 mg + midazolam 2 mg, intramuscular
Es la que dice la fuente que aportó el autor. Tiene una particularidad que conviene mirar antes de ponerla: esos 2 mg quedan por debajo del rango de 3 a 10 mg que el protocolo TREC-Rio documenta para sedación intramuscular con midazolam. Y el midazolam entra en 15 a 30 minutos y dura hasta unos 120, con semivida de 2 a 3 horas, así que es la versión que se agota antes y la que con más probabilidad pide una segunda vuelta. También lleva antídoto, el flumazenilo, que la otra no necesita de la misma manera.
Consenso de manual, sin fuente primaria asignada.Ninguna de las dos versiones de esta mezcla está ensayada en las fuentes de esta página.TREC-Rio (protocolo) 2002
«B52» con lorazepam
Difenhidramina 50 mg + haloperidol 5 mg + lorazepam 2 mg, intramuscular u oral
Es la que la sigla describe literalmente, porque la «B» es la marca de la difenhidramina, el «5» el haloperidol y el «2» el lorazepam, y es la que circula en buena parte de la literatura de urgencias. Aquí los 2 mg sí coinciden con lo que el consenso BETA da al lorazepam solo: 2 mg por vía oral o intramuscular, repetible a las 2 horas, con un tope de 12 mg en 24 horas. Dura bastante más que la otra versión, lo cual puede ser una ventaja o un problema según lo que haga falta después: si el plan es reevaluar despierto dentro de una hora, la duración juega en contra.
Consenso de manual, sin fuente primaria asignada.Ninguna de las dos versiones de esta mezcla está ensayada en las fuentes de esta página.BETA 2012
Haloperidol + prometazina + clorpromazina
Haloperidol 5 mg + prometazina 25 mg + clorpromazina 100 mg, intramuscular
La triple terapia del ensayo TREC-Líbano, 100 pacientes. Añadir la clorpromazina no mejoró nada a los 20 minutos (RR 0,84; 0,47 a 1,50) ni cambió el uso de sujeción, de fármacos adicionales ni la recurrencia. Conclusión de los autores, casi literal: ante la duda, la combinación simple de dos está mucho más probada, y la tercera pieza no aporta beneficio claro y sí riesgo de efectos adversos añadidos.
TREC-Líbano 2021
Y si la primera dosis no basta
Si la primera dosis de antipsicótico no controla la agitación, añadir una benzodiacepina es preferible a repetir el mismo antipsicótico o a sumar un segundo.
Lo dicen por separado el consenso BETA y el blog de urgencias que aportó el autor, y encaja con lo que esta página ya publica sobre el aripiprazol, que por su afinidad altísima puede dejar sin efecto a un antipsicótico dado después. La excepción, también recogida: en niños se prefiere repetir una segunda dosis del mismo fármaco antes que sumar un segundo, por el riesgo de interacciones.
Y la excepción que manda sobre todo lo anterior: con olanzapina la benzodiacepina NO es la siguiente dosis. Esa interacción está en la ficha técnica y es la regla que más se salta de toda esta página.
De dónde sale cada cifra
- BETA 2012. Wilson MP, Pepper D, Currier GW, Holloman GH Jr, Feifel D. The psychopharmacology of agitation: consensus statement of the American Association for Emergency Psychiatry Project BETA Psychopharmacology Workgroup. West J Emerg Med. 2012;13(1):26-34. doi:10.5811/westjem.2011.9.6866. PMID 22461918.Leída completa, incluida su tabla de dosis, que es la que se transcribe aquí celda a celda.
- IBCC · EMCrit. Farkas J. Antipsychotics. The Internet Book of Critical Care (IBCC), EMCrit Project. Enlace.DIVULGACIÓN, no fuente primaria. Capítulo aportado por el autor. De aquí salen las pautas de repetición y los techos de cuidados críticos, que en dos puntos NO coinciden con el consenso.
- TREC-Rio (protocolo) 2002. Huf G, Coutinho ESF, Adams CE. TREC-Rio trial: a randomised controlled trial for rapid tranquillisation for agitated patients in emergency psychiatric rooms [ISRCTN44153243]. BMC Psychiatry. 2002;2:11. doi:10.1186/1471-244X-2-11. PMID 12383353.Leído completo. Es el protocolo, no el resultado, y de él salen las dosis de midazolam y prometazina, el antídoto y las encuestas de práctica real de tres países.
- TREC 2003. TREC Collaborative Group. Rapid tranquillisation for agitated patients in emergency psychiatric rooms: a randomised trial of midazolam versus haloperidol plus promethazine. BMJ. 2003;327(7417):708-713. doi:10.1136/bmj.327.7417.708. PMID 14512476.Solo se ha leído su resumen. Las cifras que aparecen aquí son las del resumen, no las del texto completo.
- Williams 2018. Williams AM. Coadministration of intramuscular olanzapine and benzodiazepines in agitated patients with mental illness. Ment Health Clin. 2018;8(5):208-13. doi:10.9740/mhc.2018.09.208. PMID 30206503.Leida completa (PMC6125121). Es una evaluacion de uso de medicamentos, no un ensayo: de ella salen las 91 coadministraciones, las 41 dentro de la hora y la lectura critica de las 29 muertes de 2005.
- UMEM · perla educativa. University of Maryland Emergency Medicine, perla educativa sobre olanzapina intramuscular y benzodiacepinas. Enlace.DIVULGACION, no fuente primaria. Aportada por el autor. Ninguna cifra de esta pagina depende de ella.
- FOAMcast. FOAMcast. Olanzapine + benzodiazepines: what is the FDA warning about? (29 de octubre de 2019). Enlace.DIVULGACION, no fuente primaria. Aportada por el autor. Ninguna cifra de esta pagina depende de ella.
- TREC-Líbano 2021. Dib JE, Yaacoub HE, Ikdais WH, et al. Rapid tranquillisation in a psychiatric emergency hospital in Lebanon: TREC-Lebanon, a pragmatic randomised controlled trial of intramuscular haloperidol and promethazine v. intramuscular haloperidol, promethazine and chlorpromazine. Psychol Med. 2021;52(13):2751-2759. doi:10.1017/S0033291720004869. PMID 33402230.Solo se ha leído su resumen. Es el único ensayo aleatorizado moderno que dosifica la clorpromazina para tranquilización rápida.
- Cochrane clorpromazina 2010. Ahmed U, Jones H, Adams CE. Chlorpromazine for psychosis induced aggression or agitation. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(4):CD007445. doi:10.1002/14651858.CD007445.pub2. PMID 20393959.Resumen de la revisión, y su Cochrane Corner en Schizophr Bull 2011;37:890-891 (doi 10.1093/schbul/sbr096) leído completo. Ninguno de los dos publica la dosis del único ensayo incluido.
- Etiqueta de la clorpromazina. Clorpromazina clorhidrato, inyectable USP y comprimidos USP. Ficha técnica estadounidense, DailyMed (National Library of Medicine). Enlace.Ficha técnica, no ensayo. Un prospecto dice lo que el fabricante puede sostener ante el regulador, no lo que funciona mejor.
- Etiqueta del diazepam. Diazepam inyectable USP 5 mg/mL. Ficha técnica estadounidense, DailyMed (National Library of Medicine). Enlace.Ficha técnica, no ensayo. Y no tiene indicación de «agitación aguda»: lo más cercano que contempla es la ansiedad grave.
Nada de esta sección ha sido verificado por el autor todavía.
Agitación: cuánto tarda en calmar cada uno
En la sala, más que cuál es más eficaz a las seis semanas, se pregunta cuánto espero antes de volver a evaluar. El prospecto no la responde. El Tmax de la olanzapina bucodispersable es de unas 3,5 horas, y nadie espera 3,5 horas con un paciente agitado. Este estudio la responde con el reloj en la mano: de 30 a 45 minutos para casi todo.
Lo primero, porque cambia cómo se lee todo lo demás. La diferencia grande de este estudio no está entre fármacos: está entre quien acepta la medicación y quien no. Rechazó el 65,5 % de los que recibieron inyección y el 4,3 % de los que recibieron oral o sublingual; hubo contención física en el 18,2 % frente al 3,5 %. La vía no la eligió la farmacología: la eligió la negativa del paciente. Por eso las dos tablas van separadas y los propios autores dicen que comparar inyectable con oral aquí no es apropiado: no son la misma gente.
Oral y sublingual
| Fármaco | Tiempo medio hasta calmar | Razón de riesgo ajustada |
|---|---|---|
| Asenapina sublingual | 30,0 min (24,5 a 35,5) | referencia |
| Olanzapina bucodispersable | 31,9 min (22,2 a 41,5) | 0,61 (0,25 a 1,51) p = 0,28 |
| Risperidona en solución | 34,5 min (30,0 a 39,0) | 0,59 (0,34 a 1,02) p = 0,057 |
| Quetiapina | 46,6 min (39,4 a 53,7) | 0,39 (0,20 a 0,78) p = 0,007 |
Solo la quetiapina se separa de la asenapina de forma significativa: tarda más. La risperidona en solución roza el umbral (p = 0,057) y la olanzapina bucodispersable no llega, con un intervalo tan ancho que lo que dice es que hubo pocos casos, no que sean iguales. El tipo de fármaco fue la única variable asociada al desenlace en el modelo (p = 0,049); ni la edad, ni el sexo, ni el índice de masa corporal, ni la puntuación PANSS-8 al administrar lo estuvieron.
Inyectable
| Fármaco | Tiempo medio hasta calmar | Razón de riesgo ajustada |
|---|---|---|
| Olanzapina intramuscular | 36,3 min (30,6 a 41,9) | referencia |
| Haloperidol intravenoso | 45,0 min (34,0 a 56,0) | 0,90 (0,34 a 2,34) p = 0,82 |
| Haloperidol intramuscular | 47,5 min (39,3 a 55,7) | 0,74 (0,25 a 2,17) p = 0,58 |
Aquí ninguna diferencia alcanzó significación, y ninguna covariable tampoco. Con 43 pacientes que llegaron al desenlace, el estudio no tiene con qué separar tres inyectables. La lectura honesta es que los tres tardan lo mismo dentro de lo que este estudio puede ver.
Qué se midió, exactamente
ACES ≥ 3 es «agitación leve» con el paciente despierto, no dormido: la escala Agitation-Calmness Evaluation Scale se puntuó a los 15, 30, 45 y 60 minutos, y quien no llegó a 3 dentro de la hora se censuró a los 60. Es una medida de calmar, no de sedar, y esa distinción es la que hace útil el resultado: en urgencias se reevalúa a un paciente despierto. Los 170 episodios son primeros episodios de agitación: los 182 repetidos del mismo paciente se excluyeron, y también los fármacos con menos de cinco casos (levomepromazina, risperidona bucodispersable, perospirona, zotepina, lorazepam, diazepam).
Seguridad, en la vida real
- Ningún acontecimiento adverso grave. En los 170 episodios. Con el matiz de que faltaban medidas: 42 tensiones a los 30 minutos, 45 frecuencias cardiacas, 47 saturaciones. No se midió lo que no se pudo medir, y eso limita lo que se puede afirmar.
- Dos hipotensiones transitorias con risperidona en solución. Una sistólica de 78 mmHg a los 30 minutos de 2 mg, recuperada a 116 a los 60; otra de 84 mmHg tras 1 mg, recuperada a 125. Las dos se resolvieron solas dentro de la hora.
- Una bradicardia transitoria con olanzapina intramuscular. Frecuencia de 48 lpm a los 30 minutos de 10 mg, de vuelta a 66 a los 60.
- Ninguna saturación por debajo del 90 %, ningún síntoma extrapiramidal. Los extrapiramidales se midieron con la DIEPSS a los 60 minutos, con 7 datos faltantes.
- Ningún QTc de 500 ms o más con haloperidol intravenoso. Se hizo electrocardiograma a todos los que lo recibieron. Es un dato tranquilizador y una muestra pequeña: no cambia la vigilancia que la vía intravenosa exige.
- Solo un paciente necesitó una segunda dosis dentro de la hora. Tras risperidona en solución 2 mg. Los autores lo llaman inesperado: la expectativa habitual es repetir mucho más.
Lo que este estudio no puede decir
- No es aleatorizado. Cada psiquiatra eligió el fármaco y la dosis; los autores declaran confusión por indicación y sesgo de selección. Que un fármaco se dé al paciente más colaborador y calme antes no significa que calme antes.
- No llegó a su tamaño previsto. Se planearon 307 pacientes y se analizaron 170. Los grupos pequeños, que son la olanzapina bucodispersable, la quetiapina y los dos haloperidoles, son los que peor se estiman, y se nota en la anchura de sus intervalos.
- Se midió cada 15 minutos. Un fármaco que calmara a los 8 minutos aparecería como si tardara 15. Los propios autores piden intervalos de 5 a 10 minutos en el próximo estudio: la comparación entre los más rápidos está limitada por el reloj, no por los fármacos.
- Es Japón. Ocho hospitales de urgencia psiquiátrica con su marco legal, su plantilla y sus fármacos: varios de uso común en otros países no entraron por frecuencia baja. Y la asenapina sublingual, que es la referencia de la tabla de arriba, no está disponible en todos los países ni en todas las presentaciones.
- Tarda más que en los ensayos. En ensayos aleatorizados la olanzapina intramuscular calma en 11 a 14 minutos de mediana; aquí, 36 de media. La explicación de los autores es que esta es la población que un ensayo no recluta: la que rechaza la medicación.
Hatta 2026 · 170 primeros episodios de agitación · 8 hospitales de urgencia psiquiátrica de Japón · octubre de 2024 a junio de 2025. Hatta K, Morikawa F, Yamasaki S, Ishizuka T, Nakamura M, Hino K, Katayama S, Imai A, Fujita K, Sugiyama N, for the JAST study group. An observational study on the effects of as-needed use of various antipsychotic drugs for agitation due to psychotic disorders. Int Clin Psychopharmacol. 2026;41(4):204-212. doi:10.1097/YIC.0000000000000613.
Las otras tres
- Fármaco a fármaco, y las combinacionesLos seis que se usan, con lo que ganan y lo que cuestan; y qué dice de verdad la evidencia de mezclarlos con una benzodiacepina.
- La agitación de la maníaAquí el fármaco que calma es también el que trata. Eso cambia la elección, y abre una estrategia que el resto de la carpeta no tiene.
- Traumatismo craneal y trastornos neurocognitivosDos poblaciones donde la receta de la urgencia psiquiátrica se invierte. En una se evita lo habitual; en la otra, el fármaco que calma también mata un poco más.