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Traumatismo craneal y trastornos neurocognitivos

Dos poblaciones donde lo que se hace en una urgencia psiquiátrica general deja de valer. Corto y operativo, que es como se consulta.

Traumatismo craneoencefálico

La receta se invierte. Lo primero de esta sección es qué dejar de usar, y son justo los dos fármacos con los que se trata la agitación en cualquier otro sitio.

Evitar

  • Benzodiacepinas
  • Haloperidol

Los autores de la revisión de revisiones lo recomiendan explícitamente, y es lo contrario de lo que se hace en una urgencia psiquiátrica general. El motivo de fondo es el mismo para los dos: interfieren con la recuperación cognitiva en un cerebro que está reparándose.

A demanda

  • Antipsicóticos atípicos, olanzapina en particular

Se proponen como la alternativa práctica <strong>en lugar de</strong> benzodiacepinas y haloperidol para el episodio puntual.

Pautado

  • Amantadina
  • Betabloqueantes (propranolol y pindolol)
  • Antiepilépticos
  • Metilfenidato

Para el tratamiento de fondo de la agitación y la agresividad, no para el episodio. La distinción entre lo que se pauta y lo que se deja a demanda es aquí más importante que en ningún otro sitio de esta carpeta.

Rahmani E, Lemelle TM, Samarbafzadeh E, Kablinger AS. Pharmacological treatment of agitation and/or aggression in patients with traumatic brain injury: a systematic review of reviews. J Head Trauma Rehabil. 2021;36(4):E262-E283. · doi:10.1097/HTR.0000000000000656

Trastornos neurocognitivos

Lo primero es la mortalidad, y no es opinable

Quince ensayos aleatorizados frente a placebo, 3.353 pacientes con antipsicótico atípico y 1.757 con placebo: murieron 118 (3,5 %) con fármaco frente a 40 (2,3 %) con placebo, OR 1,54 (1,06 a 2,23; p = 0,02). Los análisis de sensibilidad no encontraron que ningún fármaco concreto fuera más seguro. Es el metaanálisis del que salió la advertencia de la FDA, y el número que hay que tener en la cabeza antes de escribir la orden.

Y lo segundo es cuánto se gana a cambio: poco

El mismo grupo, con los mismos quince ensayos, midió la eficacia: tamaños de efecto estadísticos pequeños en las escalas, y solo para aripiprazol y risperidona; con olanzapina, el metaanálisis no la encontró. Alrededor de un tercio abandonó, sin diferencia entre fármaco y placebo. Las puntuaciones cognitivas empeoraron con los fármacos, y hubo un riesgo significativo de acontecimientos cerebrovasculares, sobre todo con risperidona.

El brexpiprazol es el único con indicación aprobada, y conviene leer sus ensayos de cerca

Es el único aprobado por la FDA para la agitación asociada a la enfermedad de Alzheimer, y se usa pautado, no a demanda. Sus dos ensayos de registro: en el primero, 2 mg/día mejoró el CMAI frente a placebo por 3,77 puntos (−7,38 a −0,17; p = 0,040) y 1 mg/día no se separó del placebo (p = 0,90); el segundo, con dosis flexible de 0,5 a 2 mg, no alcanzó significación (p = 0,15) y el beneficio apareció solo en un análisis post hoc de los que llegaron a 2 mg. Un ensayo japonés posterior sí encontró efecto con las dos dosis (2 mg: −7,2 puntos; 1 mg: −3,7). Los tres están financiados por el fabricante y la mayoría de sus autores son empleados suyos: no lo invalida, pero se declara. Para situar esos 3,77 puntos: el CMAI va de 29 a 203.

Lo que se deduce de todo lo anterior

Que aquí la pregunta no es cuál elegir sino si hace falta alguno, y que la conversación con la familia tiene que incluir el número de la mortalidad. Cuando se decide usarlo, se usa con una indicación escrita, una dosis mínima, una fecha de revisión y un plan de retirada, porque el mismo metaanálisis que encontró el exceso de muertes encontró que un tercio abandona y que la ganancia es pequeña.

Schneider LS, Dagerman KS, Insel P. Risk of death with atypical antipsychotic drug treatment for dementia: meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. JAMA. 2005;294(15):1934-43. · doi:10.1001/jama.294.15.1934
Schneider LS, Dagerman K, Insel PS. Efficacy and adverse effects of atypical antipsychotics for dementia: meta-analysis of randomized, placebo-controlled trials. Am J Geriatr Psychiatry. 2006;14(3):191-210. · doi:10.1097/01.JGP.0000200589.01396.6d

Las fuentes de esta página

  • Rahmani E, Lemelle TM, Samarbafzadeh E, Kablinger AS. Pharmacological treatment of agitation and/or aggression in patients with traumatic brain injury: a systematic review of reviews. J Head Trauma Rehabil. 2021;36(4):E262-E283. · doi:10.1097/HTR.0000000000000656Revisión de 11 revisiones sistemáticas. Es la que ordena la página de traumatismo craneal.
  • Schneider LS, Dagerman KS, Insel P. Risk of death with atypical antipsychotic drug treatment for dementia: meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. JAMA. 2005;294(15):1934-43. · doi:10.1001/jama.294.15.193415 ensayos, 3.353 pacientes con fármaco y 1.757 con placebo. Es el metaanálisis que originó la advertencia de la FDA.
  • Schneider LS, Dagerman K, Insel PS. Efficacy and adverse effects of atypical antipsychotics for dementia: meta-analysis of randomized, placebo-controlled trials. Am J Geriatr Psychiatry. 2006;14(3):191-210. · doi:10.1097/01.JGP.0000200589.01396.6dEl mismo grupo y los mismos 15 ensayos, mirando ahora la eficacia.
  • Grossberg GT, Kohegyi E, Mergel V, Josiassen MK, Meulien D, Hobart M, Slomkowski M, Baker RA, McQuade RD, Cummings JL. Efficacy and safety of brexpiprazole for the treatment of agitation in Alzheimer's dementia: two 12-week, randomized, double-blind, placebo-controlled trials. Am J Geriatr Psychiatry. 2020;28(4):383-400. · doi:10.1016/j.jagp.2019.09.009Los dos ensayos de registro. Financiados por Otsuka y Lundbeck, y la mayoría de los autores son empleados suyos: se declara.
  • Nakamura Y, Adachi J, Hirota N, Iba K, Shimizu K, Nakai M, Takahashi K, Mori N. Brexpiprazole treatment for agitation in Alzheimer's dementia: a randomized study. Alzheimers Dement. 2024;20(11):8002-8011. · doi:10.1002/alz.14282Fase 2/3 en Japón. Siete de sus ocho autores son empleados de Otsuka: se declara.

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