Trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH)
Guías base: NICE NG87; metaanálisis en red Cortese 2018
En el TDAH la edad cambia la respuesta. El metaanálisis en red de Cortese 2018, con 133 ensayos doble ciego, encontró que en niños y adolescentes todos los fármacos estudiados superaban al placebo según la valoración del clínico, y que las anfetaminas eran las más eficaces, pero también peor toleradas que el placebo. Por tanto, al sumar eficacia y tolerabilidad, los autores proponen el metilfenidato como primera elección en niños y adolescentes, y las anfetaminas en adultos. NICE NG87 llega a un sitio parecido: metilfenidato de primera línea desde los 5 años, lisdexanfetamina si tras seis semanas a dosis adecuada no hay suficiente beneficio, y en adultos cualquiera de los dos. Adicionalmente, en los niños la guía pide empezar por modificar el entorno y dar el fármaco solo si los síntomas siguen causando un deterioro importante. Todo esto vale para unas 12 semanas, porque el metaanálisis no encontró datos suficientes a las 26 y a las 52.
MedidaSMD del cambio de los síntomas nucleares frente a placebo, valorado por el clínico, cerca de las 12 semanas
PoblaciónNiños y adolescentes con TDAH (análisis de eficacia de 10 068 participantes); en adultos, 8131
AlcanceEstimación del metilfenidato, no de la clase. En los mismos niños, las anfetaminas dieron −1,02 y la atomoxetina −0,56; en adultos, el metilfenidato bajó a −0,49 y las anfetaminas a −0,79
Un efecto de moderado a grande, que en adultos, con el mismo fármaco, baja a unos dos tercios.
Cortese S, Adamo N, Del Giovane C, et al. Lancet Psychiatry 2018;5:727-38. https://doi.org/10.1016/S2215-0366(18)30269-4
Primera línea
En niños y adolescentes, SMD −0,78 (IC 95 % −0,93 a −0,62) según el clínico, y fue de los dos únicos fármacos que superaron al placebo con la valoración de los profesores (−0,82; −1,16 a −0,48), que es donde el TDAH se nota. En esa edad no fue peor tolerado que el placebo. NICE NG87 lo pone de primera línea desde los 5 años, de liberación inmediata o prolongada.
Cortese S, Adamo N, Del Giovane C, et al. Lancet Psychiatry 2018;5:727-38. https://doi.org/10.1016/S2215-0366(18)30269-4
En adultos el efecto es menor, −0,49 (−0,64 a −0,35), y ahí sí se toleró peor que el placebo (OR de abandono por efectos adversos 2,39; 1,40 a 4,08). Tiene advertencia enmarcada por abuso, mal uso y adicción.
Cortese S, Adamo N, Del Giovane C, et al. Lancet Psychiatry 2018;5:727-38. https://doi.org/10.1016/S2215-0366(18)30269-4
Fueron las más eficaces en las dos edades: −1,02 (−1,19 a −0,85) en niños y adolescentes y −0,79 (−0,99 a −0,58) en adultos, y en las comparaciones directas superaron al metilfenidato, a la atomoxetina y al modafinilo. Por eso Cortese las propone como primera elección en adultos, y NICE ofrece la lisdexanfetamina o el metilfenidato de primera línea en el adulto.
Cortese S, Adamo N, Del Giovane C, et al. Lancet Psychiatry 2018;5:727-38. https://doi.org/10.1016/S2215-0366(18)30269-4
Se toleraron peor que el placebo tanto en niños (OR 2,30; 1,36 a 3,89) como en adultos (3,26; 1,54 a 6,92). En niños, NICE las deja para después de seis semanas de metilfenidato a dosis adecuada sin suficiente beneficio. Este sitio todavía no tiene ficha de las anfetaminas.
NICE NG87. Attention deficit hyperactivity disorder: diagnosis and management. https://www.nice.org.uk/guidance/ng87
Segunda línea
Superó al placebo en niños y adolescentes (−0,56; −0,66 a −0,45) y en adultos (−0,45; −0,58 a −0,32). Al no ser un estimulante, sirve cuando el riesgo de abuso pesa en la decisión.
Cortese S, Adamo N, Del Giovane C, et al. Lancet Psychiatry 2018;5:727-38. https://doi.org/10.1016/S2215-0366(18)30269-4
Menos eficaz que las anfetaminas en las comparaciones directas, y en adultos peor tolerada que el placebo (OR 2,33; 1,28 a 4,25). Lleva advertencia enmarcada por ideación suicida en niños y adolescentes.
Cortese S, Adamo N, Del Giovane C, et al. Lancet Psychiatry 2018;5:727-38. https://doi.org/10.1016/S2215-0366(18)30269-4
Tercera línea / especial
Las dos superaron al placebo en niños y adolescentes con la valoración del clínico.
Cortese S, Adamo N, Del Giovane C, et al. Lancet Psychiatry 2018;5:727-38. https://doi.org/10.1016/S2215-0366(18)30269-4
Solo se estudiaron en niños y adolescentes, y la guanfacina se toleró peor que el placebo en esa edad (OR 2,64; 1,20 a 5,81). El resumen del metaanálisis no da su SMD, y por eso aquí va sin cifra.
Cortese S, Adamo N, Del Giovane C, et al. Lancet Psychiatry 2018;5:727-38. https://doi.org/10.1016/S2215-0366(18)30269-4
1Según Cortese 2018, ¿qué fármacos superaron al placebo en niños y adolescentes con la valoración de los profesores?
Con el clínico, todos superaron al placebo; con los profesores, solo el metilfenidato (−0,82) y el modafinilo (−0,76).
2¿Qué primera elección proponen los autores al sumar eficacia y tolerabilidad?
Las anfetaminas son las más eficaces, pero en niños se toleran peor que el placebo; el metilfenidato no, y por eso gana en esa edad.
3Un niño de 9 años lleva seis semanas con metilfenidato a dosis adecuada y el beneficio es escaso. ¿Qué propone NICE NG87?
La guía propone considerar el cambio a lisdexanfetamina tras seis semanas de metilfenidato a dosis adecuada sin suficiente beneficio.
4¿Qué no pudo responder el metaanálisis de Cortese 2018?
No hubo datos suficientes a las 26 y 52 semanas, y los autores piden investigación urgente sobre los efectos a largo plazo.
Material educativo. Las líneas de tratamiento reflejan las guías citadas y pueden variar según el contexto clínico y la región. No reemplaza el criterio profesional.